Det tegner lyst for behandling af Waldenstrøms makroglobulinæmi

Fra LyLe Nyt, marts 2019:

Nye studier giver håb for patienter med den sjældne sygdom Waldenströms makroglobulinæmi, der indtil nu har været behandlet med kemoterapi og rituximab. I efteråret 2018 deltog afdelingslæge Troels Hammer fra Roskilde Sygehus i den 10. internationale workshop for Waldenstrom’s Macroglobulinemia i New York. Vi har talt med ham om, hvad han fik med hjem.

Waldenstrøms makroglobulinæmi er en type af non-Hodgkins lymfom, hvor en bestemt slags hvide blodlegemer deler sig ukontrolleret og hober sig op i knoglemarven, i lymfeknuder og i milten. Det er en kompleks, men ofte forholdsvis fredelig og langsomt udviklende sygdom, som giver få eller ingen symptomer, og som man kan leve længe med. Man behandler kun Waldenström, hvis man får symptomer på sygdommen.

Selvom Waldenström er en forholdsvis sjælden sygdom, fylder sygdommen en del på den hæmatologiske afdeling på Roskilde Sygehus, hvor Troels Hammer er afdelingslæge. Det skyldes først og fremmest sygdommens kompleksitet og det faktum, at den er kronisk. Sidstnævnte betyder, at patienterne har  løbende og langvarig kontakt med sygehuset.

Standard-førstelinjebehandlingen af Waldenström er en kombination af rituximab og kemoterapi. Det er den behandling, som langt hovedparten af patienterne får. Der hersker almindelig enighed om, at rituximab, der er en såkaldt antistofbehandling, ikke virker godt nok som ene-behandling.

”Derfor gives det altid i kombination med noget andet, der som hovedregel er kemoterapi og binyrebarkhomon,” forklarer Troelse Hammer. ”Når det er sagt, så er det faktisk vanskeligt at tale om en egentlig standardbehandling, da behandlingen i meget høj grad tilpasses den enkelte patient – og vi har ikke en ’one size fits all’-behandling. Til de ældre og lidt mere skrøbelige patienter er kombinationen af rituximab, cyclophosphamid og dexamethason (R-CD) en god mulighed.”

Dilemmaet

”Vi har i dag et grundliggende behandlingsdilemma ved Waldenström,” fortsætter Troels Hammer. ”Et dilemma, som var meget omdiskuteret på mødet i New York. Det er valget mellem på den ene side den tidsbegrænsede behandling (kemo/rituximab) og fx det nyere lægemiddel ibrutinib (en såkaldt BTK-hæmmer), der er en livslang behandling. Den tidsbegrænsede behandling tages over et forholdsvis kort tidsrum, og virkningen holder i et antal år, fx fem år. Over for det står ibrutinib, der holder sygdommen i skak, og som skal tages livslangt. Ibrutinib har en forholdsvis skånsom bivirkningsprofil, men de bivirkninger der er, skal man altså leve med i lang tid.”

I den forbindelse diskuterer lægerne, hvad målet for behandlingen egentlig skal være: Skal man gå efter en delvis/partiel remission* (med fx rituximab/kemo), hvor sygdommen stadig er sporbar, og hvor rigtigt mange patienter har en god livskvalitet? Eller skal man sigte efter en komplet remission*, hvor der efter en tids behandling ikke længere kan spores ondartede celler? Vi taler altså om tidsbegrænset behandling over for tidsubegrænset behandling. Både hvis vi behandler med Retuxima/kemo og  ibrutinib, vil vi hos langt langt de fleste ikke opnå komplet respons. Så det er ikke sådan at ibrutinib (selvom man tager det kontinuerligt) holder sygdommen helt væk og at sygdommen ikke kan spores. Derfor vil jeg oftest vælge den tidsbegrænsede behandling – også selvom ibrutinib i en anden verden var billigt.”

Er man i den mest almindelige type behandling – den partielle – må man forvente, at der kan komme tilbagefald med tiden. Det vil sige, at man i praksis lever med sygdomsfrie perioder og med behandlingsperioder.

Et af de store spørgsmål har været, om ibrutinib ville vise sig virksomt på patienter, der har svigtende effekt af rituximab/kemoterapi. Her har der hidtil været et udækket behov, og den gode nyhed er, at ibrutinib virker og endda på en meget overbevisende måde. Det betyder med andre ord, at lægerne med ibrutinib har fået en behandlingsmulighed, de ikke havde tidligere til denne gruppe af patienter. Til det skal dog tilføjes, at der findes varianter af sygdommen (særlige genetiske variationer), hvor ibrutinib har vist sig mindre virksomt.

Ibrutinib er, anvendt alene (som enkelt-stof-behandling), det mest effektive lægemiddel til dato, fortæller Troels Hammer og understreger, at dette dog ikke betyder, at det til en hver tid er det bedste valg. Ibrutinib er først og fremmest relevant, mener han, når man står over for en patient, der af en eller anden grund ikke kan tåle kemoterapi eller får tilbagefald af sygdommen.

Hvor meget inddrager du dine patienter i de overvejelser, der knytter sig til behandlingsvalget?

”I udgangspunktet har vi at gøre med en kompliceret sygdom og en tilsvarende kompliceret behandling, men jeg har mange patienter, der er hurtige til at gå på nettet og finde de relevante artikler. Det betyder, at nogle patienter har en temmelig stor viden, og at vi kan tale ud fra det. Jeg spørger ofte patienterne, om de har været på Google, og hvad de i så fald har læst. Jeg snakker altid meget åbent og ærligt med mine patenter og tilstræber naturligvis, at de forstår, hvad det handler om, og forstår de beslutninger, vi træffer.

Spændende nye forskningsresultater

Et nyt studie, iNNOVATE, der undersøger kombinationen af ibrutinib og rituximab, og hvorfra der blev præsenteret opdaterede data i New York, antyder, at denne kombination kan have potentiale til at blive et alternativ til retuximab/kemoterapi som 1. linjebehandling inden for Waldenström. Studiet, der fortsat er i gang, omfatter patienter, der både har været i behandling tidligere, og som er ny-diagnosticerede. Kombinationen af de to lægemidler har tilmed vist sig lovende, når vi taler om patienter med den variant (en særlig mutation) af sygdommen, hvor ibrutinib alene har vist sig ikke at være mindre virksomt. Nævnes skal også de bortezomib-holdige regimer: Rituximab, dexamethason og bortezomib, som der var opdaterede data på i New York. Her viser et otte-års follow-up meget positive resultater og forholdsvis få bivirkninger. Bortezomib er et mere end 10 år gammelt lægemiddel, der har vist gode resultater i behandlingen af myelomatose (knoglemarvskræft).    

”En anden spændende ting, der kom frem på mødet, er data vedrørende det, man kalder anden-generations BTK-hæmmere. Det er fx acalabrutinib og zanabrutinib, der kan betegne som en videreudvikling af ibrutinib, men som har en mere specifik protein-hæmmermekanisme. Derfor håber man, at de har en mildere bivirkningsprofil. Vi taler her om meget tidlige studier, men det ser allerede nu ud til, at netop bivirkningsprofilen er bedre end ved ibrutinib,” fortæller Troels Hammer.

Venetoclax er et andet nyt, perspektivrigt lægemiddel til behandling af CLL, men potentielt også til Waldenström, forklarer Troels Hammer. Han beretter om et fase 2-forsøg med 30 patienter, som jo er ganske få, hvoraf halvdelen tidligere havde fået en BTK-hæmmer. De er blevet fulgt i ét år, som er en kort periode, men resultaterne er bemærkelsesværdigt positive om end spinkle. Det ser med andre ord meget lovende ud, og det gælder også for de patienter, som af en eller anden grund ikke har haft glæde af ibrutinib.

” Det er vigtigt at understrege, at vi allerede i dag har gode og effektive behandlinger til Waldenström. Ser vi længere frem, er der ikke tvivl om, at der er en række nye stoffer på vej ind i behandlingen af Waldenström. Vi ved i dag betydeligt mere om denne sygdom og dens særlige genetiske varianter, end vi tidligere har gjort, og det åbner dørene for nye effektive behandlinger,” slutter Troels Hammer.

* Remission er en betegnelse for en bedring af sygdom.