Fra LyLe Fokus, april 2023:

Det viser en sundhedsøkonomisk analyse, der blev præsenteret af den danske sundhedsøkonom Matilde Slot på verdens største hæmatologiske kongres, ASH, lige før jul. Vi har talt med hende om analysen, og hvad den peger på.

Det nye kræftlægemiddel venetoclax i kombination med antistoffet obinutuzumab kan overflødiggøre brugen af kemoimmunterapi i behandlingen af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) med signifikant ko-morbiditet, men det bruges endnu ikke som standardbehandling af denne sygdom. Det skyldes i følge Medicinrådet, der er det organ, der beslutter, hvilke behandlinger der kan anbefales til ibrugtagning i Danmark, at der mangler data, men forklaringen skal dog nok nærmere søges i prisen.

Nu viser en analyse, der blev præsenteret på den amerikanske hæmatologi-kongres ASH af den danske sundhedsøkonom Matilde Slot i samarbejde med fire danske forskere*, at det giver værdi for pengene at behandle med kombinationen af venetoclax og vbinutuzumab end i kombinationen af kemoterapimedicinen chlorambucil og antistoffet obinutuzumab, når det drejer sig om patienter uden del17p/TP53-mutationen.

Det er vigtig, ny viden, fordi man kan opnå længere progressionsfri overlevelse og bedre livskvalitet for patienterne. Sundhedsøkonomiske analyser er dermed vigtige, fordi de kan belyse, hvordan behandling indenfor et sygdomsområde kan forbedres inden for de gældende budgetrammer, og hvordan man får mest værdi for pengene.

”Sagen er, at det ikke er nok bare at have et stort, randomiseret, kontrolleret studie, der viser, at en behandling er bedre end en anden, og det er her sundhedsøkonomien kommer ind i billedet,” forklarer Matilde Slot, der er sundhedsøkonom ved Nordisk Institut for Sundhedsøkonomi i Aarhus.

”Den højere pris, der som regel knytter sig til de nye, målrettede behandlinger, kan med andre ord vise sig at være givet godt ud, når man ser patientforløbet i et større perspektiv og tager patientens livskvalitet i betragtning.”

Livskvalitet har en pris

Kombinationen af venetoclax og obinutuzumab er blevet godkendt til behandling af særlige undergrupper af CLL-patienter, men ikke til alle. Det begrunder Medicinrådet med, at der mangler data, der vil kunne retfærdiggøre dette. Denne begrundelse er ikke ualmindelig, når nye behandlinger skal vurderes og bygger som regel på, at prisen for behandlingen vurderes til at være for høj. Effekt og pris vurderes side om side i et skattebetalt sundhedssystem, der som en livsbetingelse er presset på økonomien.

”Det, der kendetegner denne nye behandlingsmulighed – venetoclax i kombination med obinutuzumab –  er ikke, at overlevelsen er bedre end ved standardbehandlingen, men at patienterne har det bedre undervejs. Der er altså tale om en livskvalitetsgevinst og i øvrigt også, hvor lang tid der går til patienterne progredierer – dvs. inden sygdommen igen tager fart. Faktisk er der nok også en gevinst i forhold til overlevelsen, men den har vist sig ikke at være statistisk signifikant, formentlig fordi der er for få patienter i det studie, der ligger bag,” forklarer Matilde Slot.

Forskergruppen ville med andre ord undersøge, om det til den bestemte undergruppe af CLL-patienter (dem uden del17p/TP53-mutationen) faktisk ville være pengene værd at behandle med kombinationen af venetoclax og obinutuzumab i stedet for den gængse kemoimmunterapi. I udgangspunktet var antagelsen, at den nye behandling, som det ofte er, ville være dyrere, men også bedre. Det afgørende var derfor at skabe viden om, hvor meget dyrere den ville være, når det kom til stykket ved også at indregne andenlinjebehandling.

”Det er rimeligt, at en behandling, der er bedre, også koster mere. Spørgsmålet er bare, hvor meget dyrere den er, når man indregner alle de relevante faktorer,” forklarer Matilde Slot, ”og det er det, vi forsøger at give svar på i vores analysearbejde. Det kan jo være, at merprisen i virkeligheden er givet godt ud. Udfordringen er, at hvis en behandling koster fx én million kroner mere at tage i brug, så skal pengene jo komme et sted fra, og denne merudgift kunne muligvis være bedre brugt et andet, vigtigt sted.”

”Det, der undrede forskergruppen, var,” fortæller Matilde Slot, ”at venetoclax-/obinutuzumab-behandlingen af Medicinrådet kun var anbefalet til udvalgte varianter af sygdommen, for vi vidste, at den havde vist effekt i alle undergrupperne.”

”Dette projekt har været kendetegnet ved, at vi har samarbejdet meget tæt med lægerne (Carsten Niemann og Emilie Curovic Rotbain). De har været med fra starten, for at vi har kunnet forstå og indtænke alle de udgiftskrævende detaljer i et behandlingsforløb fra indlæggelse og kontroller og evt. behandling af bivirkninger og alt det andet, som sundhedsvæsnet dækker i forbindelse med alvorlig sygdom. Alle disse elementer har vi beregnet omkostningerne på. Vi har dog ikke inkluderet forhold som arbejdsmarkedstilknytning – altså det, det evt. koster, at patienten ikke kan gå på arbejde. Det skyldes, at det i Danmark strider det mod retningslinjerne i Medicinrådet at indregne tabt arbejdsmarkedsfortjeneste. I øvrigt ville det i dette projekt ikke gøre den store forskel, i og med at patienterne er forholdsvis gamle og ikke længere er på arbejdsmarkedet.”

Konklusionen

”Resultaterne viser som forventet, at venetoclax-baseret behandling er dyrere end den kemoterapibaserede behandling, men også, at den er bedre. Det overraskede dog, at denne behandling ikke var så meget dyrere, som vi troede. Det skyldes netop, at vi indregner alle udgifter i behandlingsforløbet som fx andelinjebehandling, som der er flere i kemogruppen, der må igennem. Det spiller en stor rolle på langt sigt. Det unikke ved en sundhedsøkonomisk analyse er, at vi prøver at se på, hvad der vil ske ude i fremtiden og ikke kun indregner her og nu-omkostningerne på sygehuset. Det er her, det viser sig, at der ikke er så stor forskel på den forholdsvis meget billigere kemobehandling og de nye, dyrere, målrettede behandlinger.”

Hvordan skal den viden, I skaber, bruges ude i virkeligheden?

”Helt overordnet er vi styret af et ønske om at forbedre sundhedsvæsnet og patienternes livskvalitet og pege på de muligheder, der er for det. Vi kan hjælpe med til, at sundhedssystemet får mest værdi for pengene, og at flere patienter kommer i den rette behandling til rette pris. Projektet vil bl.a. blive præsenteret på Dansk Hæmatologisk Selskabs årsmøde.”

Rent teknisk er analysemodellen baseret på en ’gennemsnitspatients’ forløb, hvor man kikker på alle udgifter fra diagnose til død. Det indebærer fx, at vi ser på den gennemsnitlige risiko for specifikke bivirkninger og deraf følgende behandlings- og indlæggelsesbehov. Vi tager, meget forsimplet, alle de faktorer, der kan spille ind, og lægger dem sammen. Det er en model, der er bygget op på antagelser, men det er derfor, vi har læger med om bord, der kan sikre en virkelighedsnær beskrivelse af et sygdomsforløb.

Den artikel, der skal komme ud af gruppens arbejde, vil blive publiceret i et internationalt tidsskrift,  så snart den er godkendt til publicering. Analysen er sponsoreret af medicinalvirksomheden AbbVie, der står bag venetoclax, men,” understreger Matilde Slot, “de har ikke indflydelse på, hvordan analysegruppen arbejder, og de konklusioner, der måtte komme frem.”

Til grund for analysearbejdet ligger det internationale studie CLL14, der er et fase tre-studie udført på 196 sygehuse i 21 lande – herunder Danmark.

Det var Matilde Slot, der havde opgaven med at præsentere analysen på ASH, og interessen var stor blandt de deltagende læger. Generelt var der overraskelse over, at der ikke var stor forskel på prisen på de to behandlinger, slutter hun.

*Emilie Curovic Rotbain, Rigshospitalet, Carsten Utoft Niemann, Rigshospitalet, Bettina Wulff Risør, Region Midtjylland og Lars Holger Ehlers, Nordic Institute of Health Economics.