Lymfekræft – hvad er det? – Patientforeningen LyLe

Lymfekræft er kræft i lymfeknudernes celler og var en af de allerførste kræftformer, der kunne behandles effektivt – og nogle gange helbredes – uden operation.

Lymfesystemet eller lymfekarsystemet er et system af lymfeknuder og lymfekar, der er overalt i kroppen og som følger blodkarrene i kroppen. Lymfekarrene opsamler kroppens lymfevæske. Systemet er en vigtig del af kroppens immunforsvar der bekæmper infektioner. Lymfekarsystemet transporterer desuden overskydende væske væk fra vævene, så der ikke opstår væskeansamlinger (ødemer).

Der findes over 400 lymfeknuder i kroppen, og de er indbyrdes forbundet af lymfekarsystemet. Lymfeknuderne findes i større samlinger på halsen, i armhulerne og i lyskerne. Derudover findes de i mandlerne, brislen, brysthulen, milten og bughulen. Knoglemarven udgør også en del af dette system. Lymfeknudecellerne findes desuden flere andre steder, fx i blodet og tarmslimhinden.

Lymfekræft, eller lymfeknudekræft som sygdommens også kaldes, opstår i kroppens lymfeceller, og eftersom disse findes overalt i kroppen, kan sygdommen praktisk talt opstå hvor som helst. Det mest almindelige er dog, at sygdommen opstår i lymfeknuderne.

Starter sygdommen derimod i lymfocytterne i huden, kaldes det et kutant lymfom, hvilket betyder et lymfom i huden. Kutane lymfomer er sjældne – og du kan læse mere om dem patientvejledningen om netop kutant lymfom fra Lymphoma Coalition Europe >> hent vejledningen her.

Lymfekræft inddeles i to hovedgrupper: Hodgkin lymfom og non-Hodgkin lymfom. Non-Hodgkin udgør ca. 80 procent af alle lymfeknudekræftsygdomme – altså langt hovedparten. Man kan meget groft opdele non-hodgkin lymfomer i lavmaligne lymfomer (langsomtvoksende) og højmaligne lymfomer (hurtigt og aggressivt voksende). Herudover er der en opdeling i B-lymfomer og T-lymfomer afhængig af hvilke celler i lymfeknuderne lymfekræften udgår fra.

Fakta om lymfekræft

Det mest almindelige symptom på lymfekræft er hævede lymfeknuder. De er mest synlige på halsen, i armhulerne og i lyskerne.
Lymfeknudekræft (malignt lymfom, i folkemunde også kaldet lymfekræft) er en sygdom, der opstår i lymfeknudernes celler (kaldet lymfocytter). Der findes to slags lymfocytter: B-lymfocytter og T-lymfocytter.
Der findes flere forskellige typer af lymfekræft med forskellige symptomer, prognoser og behandling.
De to hovedtyper af lymfekræft er:
- Hodgkin lymfom (20 pct.)
- Non-Hodgkin lymfom (80 pct.)
Der findes mere end 30 forskellige typer af non-Hodgkin lymfom, hvorimod Hodgkin lymfom er en mere homogen sygdom.
Der findes over 400 lymfeknuder i kroppen, og de er indbyrdes forbundet med et karsystem, der kaldes lymfekarrene. Lymfeknuderne findes især i større samlinger på halsen, i armhulerne, brystkassen, i maven og i lyskerne.

Lymfeknuderne – en slags filter

Lymfeknuder og lymfocytter (undertype af hvide blodceller) spiller en væsentlig rolle i kroppens forsvarssystem, fx over for infektioner. Lymfeknuderne fungerer som et slags filter, der kan fange bl.a. bakterier, inden de spredes rundt i kroppen.

Denne filterfunktion forklarer, hvorfor lymfeknuder hæver ved en infektion. Man kan få hævede lymfeknuder i lysken ved en infektion i benet. Man kan også få hævede lymfeknuder ved andre former for kræft fx i armhulen ved spredning af brystkræft.

Lymfocytterne er en væsentlig del af immunforsvaret, dels fordi de danner antistoffer mod infektioner, dels fordi de bidrager til at slå fremmede celler (fx bakterier eller kræftceller) ihjel.

Lymfesystemet består af lymfeknuder og lymfekar og findes i hele kroppen, hvor det fx bekæmper indtrængende bakterier eller virus. Klik på knappen og se den fine illustration og få en kort forklaring af, hvordan systemet virker.

Sådan virker lymfesystemet

Hodgkin lymfom

Hodgkin sygdom rammer ofte unge mennesker mellem 20-30 år. Derefter falder risikoen for at få sygdommen, men den stiger igen i 50 års-alderen.

Symptomerne afhænger af lokalisationen. Hvis sygdommen fx starter i brysthulen – mellem lungerne – kan de første symptomer være hoste, hæshed eller åndedrætsbesvær. Ledsagende symptomer på Hodgkin lymfom kan være længerevarende feber, vægttab, kløe over hele kroppen eller øget svedtendens.

I langt de fleste tilfælde kender lægerne ikke årsagen til Hodgkin lymfom. Epstein Barr-virus (EBV) findes i Hodgkin-cellerne, men sammenhængen mellem EBV og udvikling af Hodgkin er dårligt klarlagt. EBV tilhører gruppen af herpesvirus. Den kaldes også kyssesyge og er en infektion, som stort set alle mennesker har i barnealderen eller ungdommen.

Over 80 pct. bliver helbredt for Hodgkin lymfom. Behandlingen anses derfor som særdeles effektiv. Behandlingen består af kemoterapi eventuelt kombineret med strålebehandling, og den tager som regel mellem 3 og 9 måneder.

Non-Hodgkin lymfom

Non-Hodgkin lymfom rammer alle aldersgrupper, men er mest almindeligt hos personer over 40 år. Den rammer mænd lidt oftere end kvinder. Antallet af nye tilfælde er øget betydeligt de senere år, uden at man kan forklare hvorfor. Risikoen for at blive ramt stiger, jo ældre man bliver.

De allerfleste, som rammes af lymfekræft i Danmark, får diagnosen non-Hodgkin lymfom. Som ved Hodgkin lymfom, opstår denne sygdom også i lymfeknuder og i milten. I 40-50 procent af tilfældene findes sygdommen også i andre organer. Dette kan være i knoglemarven, huden, maven eller tarmsystemet.

Årsagen til sygdommen er i langt de fleste tilfælde ukendt, men man ved, at et svækket immunforsvar og tidligere strålebehandling øger risikoen for at få sygdommen. Eksempelvis er patienter, som er HIV-smittet, eller som har gennemgået organtransplantation og får immunhæmmende behandling, i større risiko end raske.

Ved non-Hodgkin skelner lægerne mellem de mere fredelige (lavmaligne) og de aggressive sygdomme (højmaligne).

Har man den fredelige variant, vil det ofte betyde, at man ikke behøver starte en behandling her og nu, hvis lægen vurderer, at det ikke indebærer en ændring i fremtidsudsigten (prognosen). Ved ikke at behandle skåner man patienten for de bivirkninger, der altid følger med kræftlægemidler.

Symptomer: Almindelige tegn på lymfekræft

Det mest almindelige symptom på lymfekræft er hævede lymfeknuder. De er mest synlige på halsen, i armhulerne og i lyskerne. Hævede lymfeknuder er sjældent forbundet med smerter. De bliver ofte opdaget tilfældigt.

Der kan komme symptomer, hvis lymfeknuderne trykker på omkringliggende organer eller nerver. Fx kan nyrerne blive påvirket ved involvering af nyre eller urinveje. Der kan være smerter ved tryk på nerver og rygmarv.

Symptomer på lymfekræft kan også være nattesved, forhøjet legemstemperatur og vægttab.

Hævede lymfeknuder behøver ikke være kræft: Netop fordi lymfeknuderne spiller en stor rolle for immunsystemet – herunder at bekæmpe infektioner – kan hævede lymfeknuder være forårsaget af en lang række sygdomme.

Hævede lymfeknuder ses også ved:

Bakterieinfektion, fx hvis man har et betændt sår på benet, kan lymfeknuderne i lysken være hævede og let ømme.
Virussygdomme, fx kyssesyge (mononukleose) kan give hævede lymfeknuder på halsen.
Bindevævssygdomme, fx leddegigt.
Metastaser, dvs. kræftceller, der har spredt sig fra en kræftsygdom i et andet organ, fx hævede lymfeknuder i armhulerne ved nogle tilfælde af brystkræft.

Sådan stilles diagnosen lymfekræft

Hvis ens praktiserende læge får mistanke om, at man kan have lymfekræft, vil man blive sendt til en specialist eller til et sygehus, hvor der vil blive taget en vævsprøve (en biopsi) eller ved at få fjernet en hel lymfeknude. Vævsprøven fra en lymfeknude eller andet væv er den eneste måde, man med sikkerhed kan fastslå, at det drejer sig om lymfekræft. Vævet vil blive undersøgt i mikroskop og vil vise, om personen har lymfekræft, og i så fald om det drejer sig om enten Hodgkin eller non-Hodgkin lymfom.

Undersøgelserne kan også omfatte en knoglemarvsprøve og scanning.

Sådan behandles lymfekræft

Behandlingen af lymfekræft afhænger af en række forskellige forhold, især af hvilken undertype lymfekræft det drejer sig om, hvilke symptomer sygdommen eventuelt har givet, stadie, og om man har andre sygdomme.

Valget af behandling er desuden afhængig af, om sygdommen kan helbredes, eller om en god virkning kan opnås, selvom egentlig helbredelse ikke er mulig. I første tilfælde vil man ofte blive tilbudt en mere intensiv behandling end i sidstnævnte tilfælde.

Behandlingsforløbet er vidt forskelligt for de forskellige typer af lymfeknudekræft og for den enkelte patient. Der kan fx anvendes forskellige former for medicinsk behandling: kemoterapi, binyrebarkhormoner og antistoffer rettet mod de syge celler. Strålebehandling anvendes hyppigt, enten alene eller kombineret med medicinsk behandling. Operation kommer sjældent på tale.

Kemo er fortsat en vigtig del af behandlingen af lymfekræft. Det er en behandling som mange frygter – først og fremmest på grund af bivirkningerne. Men det er vigtigt at være opmærksom på, at kemo er mange forskellige ting. Det kan være en lille pille, som man knapt kan mærke, men der er undertyper af lymfekræft, hvor man er nødt til at give kraftigere og mere bivirkningstung kemoterapi.

Strålebehandling er også er mulighed. Den retter sig ikke mindst mod de storcellede lymfomer og er et godt supplement til kemo, enten hvis der er meget lidt sygdom, eller hvis der er tale om meget store lymfeknuder (10-15 cm). Strålebehandling anvendes også når der er lokaliseret sygdom ved de lavmaligne lymfomer.

Brugen af såkaldte antistoffer i behandlingen har gjort, at man i nogle tilfælde kan skrue ned for kemoterapien, og mængden af kemoterapi er da også gået betydeligt tilbage de sidste 15 år. Med tiden vil man måske se kemoterapi helt miste sin betydning, men det vil tage tid. Nogle læger er mere optimistiske end andre.

Immunterapi er et helt nyt behandlingsprincip for lymfekræft og er i visse sammenhænge utroligt effektivt og med meget mildere bivirkninger end fx kemoterapi. Netop bivirkningerne er dog en stor udfordring ved immunterapi, da de er af en anden type og påvirker nogle andre ting i kroppens funktioner end kemoterapi, og det er både en styrke og en udfordring. Udfordringen ligger i at tøjle de kræfter, immunterapien har. og sørge for, at de bliver sluppet løs på en målrettet måde, det vil sige mod sygdommen og ikke mod kroppen.

Et andet begreb der tales meget om i disse år er ’personlig medicin’. Personlig medicin handler om at skræddersy behandling og forebyggelse på baggrund af den enkelte patients genetiske profil. På den måde vil det være muligt at undgå uvirksom medicin, der i værste fald kun giver bivirkninger. Der laves i disse år mange undersøgelser på dette felt, og teknologien har gjort store fremskridt, men det har ikke ført til specifikke behandlinger, som lægerne kan bruge i dag. Der vil gå yderligere nogle år, før vi har den helt individuelle behandling.

Udsigterne efter behandlingen

Som ved alle former for kræft er chancen for overlevelse ved lymfekræft større, jo tidligere i forløbet diagnosen stilles.

Langt de fleste patienter bliver helbredt for Hodgkin lymfom. Mere end 95 procent af de patienter, der er i stadie 1 eller 2, bliver raske igen, og over 60 procent af patienterne i stadie 3 eller 4 bliver helbredt.

Når det gælder non-Hodgkin lymfom er fremtidsudsigterne forskellige fra patient til patient afhængigt af, hvilken type af sygdommen det drejer sig om, hvor aggressiv den er, og hvor udbredt den er i kroppen.

De fleste patienter med en specifik sygdom, dvs. at man ved præcis, hvor i kroppen sygdommen er, bliver helbredt, mens det er sjældnere for patienter med udbredt sygdom. Specielt de mindre aggressive typer kan dog ofte holdes nede i mange år med relativ mild behandling.

Denne tekst er faktatjekket af ledende overlæge Paw Jensen fra Hæmatologisk Afdeling, Klinik Kirurgi og Kræftbehandling på Aalborg Universitetshospital. April 2018.

Behandlingsmuligheder ved Waldenström’s Macroglobulinæmi (WM)

WM er en sygdom, som kan optræde med mange forskellige symptomer. Man kan have fuldstændig symptomløs sygdom, hvor andre har lette til moderate gener og igen andre med ganske betydelige symptomer på sygdom, hvor behandling bør indledes umiddelbart.

Mange patienter med nydiagnosticeret WM starter med observation, da sygdommen oftest opdages tilfældigt med fund af en IgM M-komponent. Sygdommen er i udgangspunktet uhelbredelig, og derfor giver det god mening at vente med behandling, til sygdommen giver symptomer. Problematikken med at indlede behandling straks til patienter uden symptomer har 2 sider. For det første har de fleste behandlinger bivirkninger, som ikke modsvares af en bedring af symptomer; M-komponentens størrelse bliver godt nok reduceret, men det mærker patienten jo ikke. For det andet bruger man jo et behandlingsforsøg, hvor man tidligere end nødvendigt kan introducere resistente kloner af sygdommen, som kan blive vanskeligere at behandle næste gang. Hos nogle få risikerer man senfølger af behandlingen, da både cytostatika (kemoterapi) og biologiske stoffer kan have nogle bivirkninger, som kan blive langvarige og endog kroniske.

Så opstart med behandling er en stor beslutning, som ofte kræver moden overvejelse hos både patient og læge. WM kan i princippet generere symptomer på 2 måder:

Da sygdommen (WM) er en kræftsygdom i immunsystemet (et B-celle lymfom) betyder det, at kræftcellen (en ondartet lymfocyt=lymfomcelle) vokser forskellige steder i immunsystemets organer – primært knoglemarv, lymfeknuder og milt. I sjældne tilfælde kan lymfomcellerne ses i blodet i større antal, men betydningen af dette er endnu uklart. Mange symptomer kan derfor komme fra immunsystemet i form af lav blodprocent (anæmi – faldende hæmoglobin) og lavere blodplader (trombocytopeni – faldende trombocytter=blodplader). Forstørrede lymfeknuder og forstørret milt og/eller lever skyldes, at lymfomcellerne fylder og fortrænger de normale immunceller. Lymfomcellerne kan give anledning til almen symptomer såsom vægttab, natlige svedeture med gennemvædet senge-/undertøj og langvarig feber uden påviselig infektion eller effekt af antibiotika (penicillin). Store lymfeknuder kan undertiden trykke på vitale strukturer såsom blodkar, urinleder og kan eventuelt vokse ind i spinalkanalen og trykke på rygmarven, så man risikerer lammelser i underkroppen, hvis ikke der gribes hurtigt ind.

M-komponenten kan også give symptomer, som giver anledning til opstart med behandling. Høje værdier kan give anledning til symptomer i form af bl.a. svimmelhed, hovedpine og kognitive forstyrrelser, hvilket skyldes, at blodet kan blive for tykt. M-komponenten kan have egenskaber, som kan ødelægge kroppens eget væv, bl.a. ved at slå sig ned i nervernes isoleringslag kaldet myelinskeder og give nervebetændelsesgener (prikken, stikken, brændende fornemmelse, følelsesløshed). M-komponenten kan give anledning til mange forskellige symptomer, som ofte må afklares med vævsprøve (biopsi) eller specialblodprøve.

Ved beslutning om at iværksætte behandling afhænger behandlingsvalget ofte af flere faktorer, herunder egenskaber ved sygdommen (sygdomsbyrde, M-komponentens størrelse, mv.) og patienten (alder, andre sygdomme, symptomer, mv.).

Hjørnestenen i behandling af WM er Rituximab (Mabthera), som er et antistof, der angriber CD20+ B-celler (bruges ved næsten alle B-celle lymfomer). Rituximab bruges alene (monoterapi), ved nervebetændelse på baggrund af såkaldte MAG-antistoffer (IgM som angriber nerveisoleringen) og ved andre sjældne IgM-problematikker kaldet kryoglobulin – og kuldeagglutinin sygdom.

Kombinationsbehandling benyttes, når lymfomsygdommen (og ikke kun M-komponenten) dominerer symptombilledet. De mest brugte regimer i DK og Vesteuropa er:

Rituximab kombineret med Cyklofosfamid og Dexametason (R-CD) og
Rituximab kombineret med Bortezomib og Dexametason (R-Bor-D) og
Rituximab kombineret med Bendamustin (R-Benda).

Sidstnævnte især benyttes til patienter med stor sygdomsbyrde, og hvor patienten er umiddelbart behandlingskrævende ved diagnosen. R-Benda er dog et relativt bivirkningstungt regime (særlig knoglemarvspåvirkning, udslæt, feberepisoder med infektion), men giver også et dybt og længerevarende respons. Regimet tåles af de fleste patienter under 75 år i standarddosering, hvor man hos de ældre (>75 år) ofte må afkorte behandlingsforløbet eller reducere doseringen. Ved høje M-komponenter synes også R-Bor-D at være relativ effektiv til at få sygdomskontrol. Regimet tolereres godt hos de fleste (nervebetændelsesgener og blødning kan forekomme), især hvis Bortezomib administreres på ugentlig basis. R-CD er det mindst bivirkningstunge, hvor også effekten kan være længere tid om at indtræde, og synes derfor mest velegnet hvor sygdomsbyrden er mindre. Alle de ovenfor nævnte regimer kan benyttes som indledende behandling eller efter tilbagefald afhængig af sygdommens præsentation.

Det er dog altafgørende, at patienten og lægen i samråd finder det rigtige regime til den enkelte patient, som vedkommende er tryg ved.

I DK er Ibrutinib det eneste lægemiddel, som er indregistreret til WM-behandling. Ibrutinib kan bruges ved tilbagefald af WM efter primær behandling, men også som indledende behandling, hvis patienten skønnes ikke at kunne tåle kemoterapi. Ibrutinib kombineret med Rituximab er et meget effektivt regime, men indebærer livslang behandling eller til sygdommen ikke længere er følsom. Ulemperne ved Ibrutinib er interaktion med anden medicin, bl.a. visse antibiotika og blodfortyndende medicin. Herudover ses blødningskomplikationer, diarré og hjerterytme forstyrrelser. Ibrutinib bør derfor gives med forsigtighed og kun på streng indikation.

I særlige tilfælde påvises markant forhøjede IgM-niveauer > 60 g/l, hvor risiko for hyperviskositet er stor (hovedpine, svimmelhed, blodpropper og blødningstendens fra mave-tarm kanalen). Hvis symptomer på hyperviskositet påvises bør patienten have udskiftet sit plasma ved såkaldt plasmaferese eller plasmaudskiftning, så IgM-niveauet sænkes hurtigt, hvorefter symptomerne forsvinder. Behandling bør herefter iværksættes med et regime indeholdende Bendamustin og/eller Bortezomib. Ibrutinib vil også kunne anvendes.

Rituximab bør ikke gives så længe IgM> 40 g/l, da det kan bevirke flair up af IgM(IgM stiger paradoksalt, selvom Mabthera virker) med genkomst af symptomer på hyperviskositet.

I nogle tilfælde kan hos ældre skrøbelige, som ikke tåler Ibrutinib, gives tablet enkeltstof (Leukeran) kemoterapi, evt. suppleret med Rituximab. Virkningen er oftest af kortere varighed, men kan dog i nogle tilfælde give et lille pusterum i sygdommen.

Andre behandlingsregimer anvendes sjældent – WM kan sjældent transformere og blive mere aggressiv, hvor kombinationsregimer til aggressive lymfomer(aggressiv lymfekræft) anvendes (R-CHOP). Purin-analoger (kemostoffer), herunder fludarabin og cladribin har tidligere været hyppigt anvendt, men påvirker knoglemarven i nogle tilfælde med risiko for svære infektioner og knoglemarvsskade.Purin-analogerne er ofte ekstremt effektive med langvarig sygdomskontrol men desværre også med knoglemarvspåvirkning i månedsvis.

Der findes en række behandlinger af WM, som ikke er godkendt i Danmark til denne sygdom, men som benyttes til andre kræftsygdomme i blod og lymfesystemet. Her er nogle udvalgte:

Revlimid (Lenalidomid), som er meget anvendt til myelomatose. Kombination med Rituximab har vist effekt på WM, men blodprocenten bliver ofte meget svært påvirket, hvilket har betydet, at regimet er mindre benyttet men dog anvendt, primært i USA. Venetoclax benyttes til kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), og studier er så småt i gang i WM, men vi ved endnu for lidt om virkning.

Car T-celle behandling, som endnu ikke påbegyndt i Danmark, er ved at ganske udbredt i verden omkring os. Desværre er Sundhedsstyrelse og Regioner ikke enige om, til hvem eller hvordan det skal tilbydes. Behandling i udlandet er kun muligt som selvbetaler. Trods flere henvendelser og kontakter.

De vigtigste pointer angående behandling:

Kun behandling ved symptomer – M-komponenten alene er ikke bestemmende for hvornår. Patientens kontaktlæge diskuterer i samråd med patienten, hvornår og hvilken behandling der bør indledes.

Sygdommen er kronisk, hvilket betyder, man skal leve med den resten af sit liv. Symptomatisk sygdom skal naturligvis behandles, men med respekt for at kroppen også skal kunne fungere efterfølgende. En pris for god sygdomskontrol kan i nogle tilfælde være behandlingsfølger i eftertiden (træthed, nervebetændelsesgener, langvarig knoglemarvspåvirkning, osv). WM beskrives ofte som en sygdom, man dør med (og i mindre grad af). Det betyder, at mange patienter kan leve i ganske mange år med sygdommen.

Teksten om WM er forfattet af overlæge Lars Munksgaard fra Hæmatologisk Afdeling, Roskilde sygehus. Februar 2021.