Fra LyLe Fokus, juni 2019:

Den israelske hæmatolog Tamar Tadmor var hovedtaler ved LyLes og Lymphoma Coalitions møde den 25. april i København. Hun gav de godt 80 fremmødte patienter og pårørende et fint ’overblik og en status over behandlingen af CLL’ og kiggede lidt i en krystalkugle, der fortæller om stadigt voksende indsigt i sygdommen og bedre behandlinger. Måske endda så gode, at kemoterapi fortrænges af mindre skadelige og mere målrettede behandlinger. Vi talt med hende under fire øjne efter mødet.

Dr. Tamar Tadmor er professor ved Bnai Zion Medical Center i Haifa, Israel. Hun står bag et stort antal videnskabelige artikler om CLL og er en populær og efterspurgt formidler blandt israelske CLL-patienter. Tamar Tadmor taler varmt og indtrængende for, at det er vigtigt, at den enkelte patient har kendskab sin egen specifikke sygdom og den særlige risiko, der er forbundet med den, og det er den egentlige årsag til, at hun ofte stiller sig til rådighed for forelæsninger for patienter og pårørende om CLL. Vi bad hende fortælle om den udvikling, der har været i behandlingen af CLL inden for de seneste godt 10 år.

”Behandlingsmæssigt har vi gennem længere tid brugt en kombination af forskellige former for kemoterapi og antistoffer (kemo-immunterapi) hos nydiagnosticerede CLL-patienter og hos patienter med tilbagefald af sygdommen, og det gør vi for så vidt stadig med en stor andel af patienterne,” forklarer hun.

Valget står her mellem forskellige typer af kemoterapi afhængig af, hvor aggressiv sygdommen er. Brugen af kemoterapi er en vanskelig balance mellem på den ene side at forlænge den tid, hvor man kan holde sygdommen væk, og på den anden de bivirkninger, der uvægerligt følger med kemo og de ofte betydelige senfølger.

”Da vi for alvor begyndte at få en forståelse af sygdommens biologi på celleniveau for cirka 10 år siden, startede en udvikling, hvor der er blevet udviklet mere og mere målrettet medicin, dvs. behandling, der udelukkende angriber leukæmi-cellerne og ikke også de raske celler. Det betyder, at vi er på vej mod en æra, hvor vi giver stadigt mere målrettet behandling, der specifikt angriber leukæmicellerne og ikke alle mulige andre. Vi kalder det biologisk behandling.”

Hvorfor er det bedre?

”Det er det, fordi disse lægemidler ikke angriber sunde celler. Kemoterapi har hos de fleste nogle ubehagelige bivirkninger, der viser sig meget hurtigt, men dertil kommer også helbredskomplikationer, der manifesterer sig senere i livet, og som for mange er ødelæggende for deres livskvalitet. Vi ved, at kemoterapi påvirker DNA’et i hver enkelt celle i kroppen, og at nogle patienter kan udvikle en sekundær sygdom (kræft) efter kemoterapi. De nye behandlinger er i tabletform, og patienterne behøver derfor ikke at komme på sygehuset for at blive behandlet, men vil typisk kun gå til kontrol hver tredje-fjerde måned. De nye behandlinger er ikke kun kemofrie, men altså også ’læge-fri’. Patienterne får mere selvstændighed,” understreger Tamar Tadmor.

Betyder denne udvikling, at CLL snart ikke længere vil blive behandlet med kemoterapi?”

”Der er i dag en lang række kliniske studier, der sammenligner kemo-/immunterapi med de nye biologiske lægemidler, og det giver os signaler om, at der er en fordel ved at behandle uden kemoterapi. Udfordringen er dog, at vi endnu ikke har langtidsopfølgninger på disse data. Det betyder, at vi ikke ved, om der om fx 5-7 år vil tilstøde komplikationer, som vi ikke kender til,” forklarer Tamar Tadmor.

”Vi er på vej mod skræddersyet behandling. Det giver os mulighed for at finde den bedste behandling til den enkelte patients sygdom. I den proces kigger vi meget på generiske forandringer i CLL-cellerne, og vi tjekker deres mutationsstatus. Unormale kromosomer kan med stor sikkerhed forudsige sygdomsudviklingen og prognosen i CLL.

Det betyder, at vi skridt for skridt får mere information om, hvilken medicin den enkelte skal have for at sikre, at han eller hun er sygdomsfri så længe som muligt. Vi ved fx – som noget meget håndgribeligt – at patienter med 17P-deletion ikke skal have kemo-/immunterapi, fordi det ikke virker. Vi ved også, at patienter med 11q-deletion typisk reagerer meget positivt på både kemo-/immunterapi og på de nye stoffer. Og vi ved, at patienter med Trisomy 12-CLL formodentlig ikke behøver at få CD20-monoklonale antistoffer. Vi har altså mere og mere information om, hvordan vi kan skræddersy behandling til de forskellige undergrupper af sygdommen og på den måde give patienten den bedste behandling. Man kan sige helt overordnet, at alt peger på, at de nye lægemidler er relevante for alle de kendte varianter af sygdommen.

Kan du sige lidt mere om de nye lægemidler. Hvad er det for nogle?

”Der er to lægemidler, som er tilgængelige lige nu, og flere er på vej. De to midler er ibrutinib og venetoclax, og opgaven lige nu er at undersøge, om vi skal bruge dem én ad gangen, i kombination eller fx i kombination med antistoffer, fx rituximab, for at få det bedste resultat. Samtidig kigger vi meget på behandlingsholdbarhed – altså hvor lang tid der går, før sygdommen begynder at udvikle sig igen. Vi ser også på, om det er nødvendigt at give behandling for livstid, eller om det er muligt at stande behandlingen, uden at sygdommen vender tilbage.”

Hvad betyder disse behandlinger for patienternes livskvalitet?

”Vi ser et mønster, hvor patienterne har færre infektioner, der i de værste tilfælde kan være livstruende, og dermed færre indlæggelser. Det sker samtidig med, at der er en stor bekvemmelighed ved, at medicinen er tabletter, man selv kan tage. Helt overordnet er der ingen tvivl om, at de nye behandlinger har stor betydning for livskvaliteten. Det giver de kliniske undersøgelser, vi laver, belæg for.”

Hvor er vi så nu i denne proces?

”Der fortsat brug for mange undersøgelser af disse stoffer og de nye, der kommer til, men overordnet er det lige nu en meget spændende tid for både patienter og læger. Vi har de nye behandlinger, som allerede er i brug nu, og mange nye på vej. Til fælles har de den styrke, at de ser ud til at have få bivirkninger – også på lang sigt – og at de er meget effektive.”

”Behandlingen af CLL minder mere og mere om behandlingen af hypertension (for højt blodtryk) eller diabetes. Vi kan kontrollere sygdommen med tabletter, men i modsætning til netop diabetes, så behøver i hvert fald nogle af patienterne ikke at tage dem på livstid. Det er en meget spændende tid.”

Det var den israelske hæmatolog Tamar Tadmor, som var hovedtaler ved LyLes og Lymphoma Coalitions møde den 25. april i København. Hun gav de godt 80 fremmødte patienter og pårørende et fint overblik og en status over behandlingen af CLL og kiggede lidt krystalkuglen. Hendes præsentation blev simultantolket til dansk.

Hvad synes du, der er det vigtigste, man som patient og pårørende skal være opmærksom i denne sammenhæng?

”Det allervigtigste er at have en god og tillidsfuld kommunikation med sin læge. Og at tale med ham eller hende om, hvad der er den bedste behandling for ens sygdom. Vi har i dag – helt uafhængigt af sundhedssystemet – adgang til meget store mængder sygdomsinformation via internettet, og det kan være meget forvirrende og måske ligefrem negativt at læne sig for meget op ad dem. Det er svært for den enkelte  at skelne mellem de lødige informationer og de mere ulødige. Lægen er den person, der kender dig, og som kender dine andre sygdommen, hvis du har nogen.”

Sker der en udvikling i den måde, vi laver kliniske studier på i dag?

”De første studier sammenligner kemoterapi i kombination med forskellige behandlinger. Derfra bevægede vi os til kemoterapi i kombination med biologiske lægemidler, og nu er vi der, hvor vi sammenligner de nye lægemidler over for hinanden, hvordan de eventuelt kan kombineres, og hvad der bør være 1. og 2. linje-behandling.”

Mange patienter bliver ikke startet i behandling umiddelbart efter diagnosen, men blot sat under observation. Det sker, fordi lægerne vurderer, at det er bedre at vente med at starte behandlingen, til sygdommen har udviklet sig. Det oplever mange patienter som frustrerende. Vil de nye lægemidler ændre på dette – vil det blive relevant, at CLL-patienter i stigende grad sættes i behandling på et tidligt tidspunkt?

”Vi læger kalder det for ’wait and watch’, mens patienterne kalder det for ’wait and worry’, og svaret på spørgsmålet er, at der ikke vil blive ændret på, hvor tidligt vi starter behandling – heller ikke med de nye lægemidler. Men det er et varmt emne, og jeg forstår godt, at patienterne er urolige, og at de oplever det skræmmende, hver gang de skal til kontrol på sygehuset. Men de nye lægemidler er ikke fuldstændigt uden bivirkninger, og nogle af disse må betragtes som decideret helbredstruende. Det vil vi trods alt ikke udsætte patienterne for.”

I CML (kronisk myeloid leukæmi ) har det vist sig muligt – i kliniske studier – at standse behandlingen for nogle patienter, uden at de bliver syge igen. Man er tæt på at tale om helbredelse. Vil vi se noget tilsvarende, når det gælder CLL?

”CLL er en kronisk sygdom, og vi løber maraton med vores patienter. Vi kan ikke på baggrund af kliniske studier, der kun har løbet nogle få år, afgøre om dette er muligt. Det, vi ser på nu, er det, vi kalder ’minimal residual disease’, MRD. Med de patenter, der opnår MRD, altså en tilstand, hvor sygdommen ikke længere er sporbar, kan det på sigt komme på tale at stoppe deres behandling inden for et klinisk studie. Der er allerede studier med ét af de nye lægemidler, hvor man giver behandlingen i kombination med rituximab i to år og derefter standser. Her ser vi, at en del af patienterne ikke får tilbagefald og blot skal være under observation. Får de tilbagefald, kan vi blot starte behandlingen igen. Men det er vigtigt at understrege, at vi ikke har langtidsdata og ikke ved, om sygdommen vil udvikle sig. Vi læger er ikke meget for at tale om helbredelse, men vi kan håbe, at det kan ske, når vi bruger de redskaber, vi har, i de rigtige kombinationer.