Fra LyLe Nyt, januar 2017:

I de kommende måneder og år vil et stigende antal biosimilære lægemidler blive taget i brug i kræftbehandlingen og herunder også i hæmatologien. Vi bringer her en række synspunkter, erfaringer og betragtninger om ibrugtagningen af de nye kopi-lægemidler. De kommer fra to læger, to patientforeningsrepræsentanter og en talsperson fra Lægemiddelindustriforeningen, Lif.

Inden for de autoimmune sygdomme (som fx gigt og psoriasis) er biosimilære lægemidler allerede blevet introduceret, og da det først skete, gik det faktisk så hurtigt, at det kom bag på både politikere, embedsmænd, klinikere og ikke mindst på patienterne. Vil man lære noget om de første erfaringer, giver det god mening at kigge til netop gigt og psoriasis. I december deltog LyLes formand Rita O. Christensen og undertegnede i et møde i København om biosimilære lægemidler, og herfra stammer de følgende citater fra professor Julia Johansen, Institut for Klinisk Medicin, Herlev-Gentofte Hospital, James Rickman og Lars Werner, der er hhv. rådgiver i Foreningen af Unge med Gigt (FNUG) og direktør for Psoriasisforeningen. Deres ord er suppleret med udtalelser fra formanden for Medicinrådet Jørgen Schiøler Kristensen (hæmatolog og tidligere formand for RADS), og  fra Jørgens Clausen fra Lægemiddelindustriforeningen (Lif). Samlet set giver disse fem et godt indblik i holdningerne til og erfaringerne med biosimilære lægemidler i det danske sundhedssystem. For god ordens skyld er det vigtigt at understrege, at alle lægemidler, der tages i brug i Danmark, skal være godkendt af det europæiske medicinagenturs (EMA) og Sundhedsstyrelsen, før de kan komme på markedet. Der findes allerede adskillige eksempler på biosimilære lægemidler, der er godkendt i fx Sydamerika eller i Rusland, men ikke er blevet godkendt i Europa.

Det er ikke for patienternes skyld

Julia S. Johansen, professor, overlæge, dr. med., Institut for Klinisk Medicin, Herlev-Gentofte Hospital:

”Noget af usikkerheden omkring de biosimilære lægemidler er, at der for fremtiden højst sandsynligt vil være mange forskellige producenter af det samme lægemiddel. Det vil alt andet lige øge risikoen for at kvaliteten af disse lægemidler vil svinge. Vi vil med stor sikkerhed også opleve, at hospitalerne køber de billigste. Det kan nemt komme til at betyde, at patienter med samme sygdom behandles med forskellige biosimilære lægemidler eller endnu værre, at den enkelte patienter vil komme til at opleve hyppige skift mellem forskellige lægemidler, fordi hospitalerne har pligt til at bruge den billigste til hver en tid. Problemet er, at vi ikke aner noget om, hvordan kroppen vil reagere på de forskelle, der uvægerligt vil være. Det er meget skræmmende. Vi læger oplever jo ofte med originale lægemidler, hvor der er flere af vælge imellem til den samme indikation, at det måske først er den tredje variant, der virker optimalt.  Det er et meget foruroligende billede, der tegner sig, synes jeg. Har man cancer kan et halvt år med den forkerte medicin afgøre forskellen mellem liv og død. Hvis man erfarer, fx inden for reumatologien, at det går fint at skifte mellem forskellige varianter af det samme biosimilære lægemiddel, så er det jo langt fra sikkert, at det kan overføres til cancer. Der er noget her, vi skal være meget opmærksomme på. Det er vigtigt, at patientforeninger inden for fx hæmatologi allierer sig med nogle af de læger, som de ved er kritiske overfor biosimilære lægemidler for på den måde at presse på, for at disse lægemidler undersøges grundigt inden et skifte. Det er vigtigt, at holde sig for øje at hele motivet bag de biosimilære lægemidler er, at samfundet skal spare penge. Det er ikke for patienternes skyld.”

Sørg for en god dialog med din læge

James Rickmann, Senior Rådgiver i ForeningeN af Unge med Gigt (FNUG):

”Den måde, de biosimilære lægemidler er blevet introduceret på overfor vores medlemmer det seneste halve års tid, har bestemt ikke været tryghedsskabende. Helt principielt ser vi sådan på det, at når en læge får at vide, at han (eller hun) skal skifte en patient fra ét lægemiddel til et andet, så mister han reelt sin ordinationsret. Det, synes vi, er fuldstændig forkert. Den frie ordinationsret er et grundprincip i den måde danske læger arbejder på. Når det er sagt, har det været karakteristisk for det, vi har oplevet med skift fra original- til kopimedicin, at det er sket uden, at vi har fået noget at vide. Dvs. uden patientens viden og aktive samtykke. Det, vurderer vi, er i strid med de gældende regler, hvor det, som vi forstår det, fremgår, at patienten skal give samtykke til skift af et lægemiddel. Nogle af vores medlemmer har reageret på dette, men blot fået at vide, at den nye medicin er den samme som den gamle blot i en anden indpakning. Jeg har haft lejlighed til at spørge nogle af de læger, der har skiftet patienter over på biosimilære lægemidler, om, hvordan det er gået, og svaret er, at det er sket ’stort set uden de store vanskeligheder’. Når noget har givet anledning til bekymring, er patienterne blev skiftet tilbage på deres originalbehandling. Vi gør derfor meget ud af at sige til vores medlemmer, at de skal sige nej, hvis de er i tvivl. Vores allervigtigste råd til patienter, der havner i samme situation, er, at det er meget vigtigt at have en god dialog med sin læge om, hvad det er, der sker. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) har udtrykkeligt sagt til os, at hvis der er særlige hensyn, der skal tages, så skal man gøre det.”

Det er ikke det samme …

Lars Werner, direktør, Psoriasisforeningen:

”For os startede det tilbage i 2015, hvor der skete et skift fra Remicade til Remsima. Det skete pludseligt og uventet. Beskeden var, at originallægemidlet ikke længere var på hylderne, så patienterne blev bare skiftet uden nogen forklaring og uden mulighed for aktivt at samtykke. Det oplevede vores patienter som meget utrygt og utilfredsstillende. Vi oplever, at nogle læger bliver sat i en dobbeltrolle, hvor man både ønsker at imødekomme patienternes behandlingsbehov og samtidig har et ansvar for afdelingens økonomi – det er problematisk. Derudover overser nogle den
kompleksitet, der er i et biologisk lægemiddel sammenlignet med et kemisk baseret lægemiddel. Et biosimilært lægemiddel er ikke identisk med det originale. Hos patienterne skaber det en stor utryghed, og det er ikke acceptabelt. Patienterne ønsker at blive skiftet på et oplyst grundlag og at give deres aktive samtykke, før det sker. Kernen for os er patientsikkerhed, og at skiftet sker på baggrund af en grundig information og samtykke. Samtidig indskærper vi, at det er meget vigtigt at være opmærksom på eventuelle nye bivirkninger, og at patienterne rapporterer tilbage, så det bliver samlet op.”

Har I erfaringer med patienter, der er blevet skiftet tilbage på det originale lægemiddel?

”Ja, masser. Det, vi har beklaget os over, er, at det ikke har været muligt at skabe et reelt overblik over effekter og bivirkninger. Det skal ses i lyset af, at stort set alle patienter er skiftet over. Vi undrer os derfor over, hvad man vil gøre, hvis der opstår bivirkninger. I så fald kan det blive nødvendigt at skifte alle patienter tilbage igen, hvilket vil være ærgerligt. Af samme grund har Lægemiddelstyrelsen sørget for, at der nu er skærpet indberetningspligt, og det, synes vi naturligvis, er fint.  Det er vigtigt at understrege, at vi ikke er imod, at man bliver tilbudt et biosimilært lægemiddel, hvis man er nydiagnosticeret. Der, hvor vi sætter bremserne i, er, hvis man tvangsskiftes til et biosimilært lægemiddel, der i sagens natur kun kan formodes at virke på samme måde som det, man har fået i årevis. Vi ønsker dokumentation for, at det virker lige så godt. Vi har patienter, der har oplevet at blive skiftet fra Remicade til Remsima uden varsel ved et kontrolbesøg på sygehuset, hvor der kun var en sygeplejerske til stede. Når det er sagt, skal der ikke herske tvivl om, at vi som patientforening hilser det velkommen, at man skifter til billigere kopier, når patenterne udløber. Men det skal ske på et patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt grundlag, og så anser vi det for at være en selvfølge, at originalproduktet stadig er tilgængeligt, hvis der bliver brug for at skifte tilbage.”

Hurtigere end forventet

Jørgen Schøler Kristensen, formand for Medicinrådet, hæmatolog og lægefaglig direktør på Hospitalsenheden Horsens:

”Jeg forstår den uro som et medicinskift kan føre til hos en patient. Det er en forståelig reaktion, når der  kommer forandringer i den medicin, man skal tage. Man kan med rette komme i tvivl om, om den nye medicin er lige så god, som den man har fået hidtil, om det er det samme, eller om der er nye bivirkninger. Ibrugtagningen af biosimilære lægemidler i Danmark er sket parallelt med en lang række andre lande.  I første omgang inden for gigtsygdomme, hvor flere lægemidler er skiftet ud og i et hurtigere tempo, end vi egentlig havde forventet. Forud for dette har RADS  naturligvis diskuteret, om det er forsvarligt at tilbyde biosimilære lægemidler til: 1. Patienter, der aldrig har fået denne type lægemiddel før. 2. Til patienter der har holdt en pause i deres behandling og skal i gang igen. 3. Til de, der er i en vedvarende behandling. Svaret har for alle tre gruppers vedkommende været, at det mener vi, det er. Der er allerede nu blevet lavet en analyse af de første to store grupper af biosimilære lægemidler (inden for gigtbehandlingen), som er kommet ud til patienterne, og vi kan se, at det er gået ganske udmærket. Man kan selvfølgelig teoretisere over, om der ville være en forskel, hvis det var andre kategorier af sygdomme, vi talte om, kræft fx, men her er det vigtigt at fastslå, at vi jo taler om lægemidler, der er godkendt af de europæiske og de danske lægemiddelmyndigheder. Vi er i udgangspunktet meget opmærksomme på, at vi ikke tager biosimilære lægemidler i brug med bivirkninger, der ikke er kendte og beskrevne. Vi ved af erfaring, at når vi introducerer ny medicin, så er der altid en risiko for, at der er bivirkninger, vi ikke har set tidligere. Dem skal vi kunne fange, og derfor har vi gjort meget ud af at indskærpe vigtigheden af at indrapportere bivirkninger.”

Danske Patienter mener, at patienter skal give samtykke forud for, at de skiftes fra en originalbehandling til en biosimilær. At det altså ikke sker uden deres aktive medvirken. Er det rimeligt set med dine øjne?

”Det er sådan, at hver gang en læge tilbyder en patient en behandling, så har man helt naturligt en dialog med vedkommende om behandlingen, og patienten kan vælge til og fra. Det kan man altid. Undervejs i processen med at introducere de biosimilære lægemidler er der sket en kvalificering af den måde, vi taler om disse lægemidler på. Det gik ganske rigtigt meget hurtigt første gang, og det lærte vi af. Der var patienter, der oplevede, at de ikke havde fået at vide, at de fik en biosimilær behandling, og det er ikke godt nok. Derfor er der nu kommet meget mere opmærksomhed på den side af sagen og mere informationsmateriale. Det er kommet ud til de relevante læger og sygeplejersker, så de kan bruge det overfor deres patienter. Materialet er lavet sammen med patientforeningerne på området, så vi på den måde kan sikre, at patienten er godt informeret.”

Når der begynder at komme kopier af lægemidler, kan man nemt forestille sig, at der kommer mange til de samme sygdomme, og at patienterne vil opleve at skulle skiftehyppigere. Er det et problem?

”Det tror jeg ikke. Der er en dialog omkring, hvor tit man kan skifte. Sagen er, at originalprodukter jo også fornyes henover tid, at de justeres en smule, og det har ført til en dialog, om det ikke kan sammenlignes med at skifte til et biosimilært lægemiddel. Det handler om at få erfaring over tid. Vi har endnu ikke prøvet at skifte patienter mellem to biosimilære lægemidler, men det vil ske, og det kræver opmærksomhed på, hvor ofte man kan gøre det. Vi ved, at man sagtens kan skifte en gang, men spørgsmålet er, om patienterne uden videre kan skifte flere gange. I Medicinrådet arbejder vi på at lave behandlingsvejledninger, der er sikre for patienterne og tager de nødvendige hensyn til patienterne.”

Det er selve skiftet, vi er imod

Jørgen Clausen, Cheføkonom, Lægemiddelindustri-foreningen, Lif:

”Mange af de biosimilære lægemidler kommer fra virksomheder, der er vores medlemmer. Det spiller dog ikke ind på vores grundholdning, som er, at man ikke bør skifte velbehandlede patienter over på andre lægemidler. Dermed ser vi altså meget anderledes på dette tema end fx Danske Regioner. Vi mener ikke, at man bør skifte medicin alene af økonomiske årsager. Når en original behandling gør det, den skal, er der ikke grund til at skifte den ud med et biosimilært produkt, som det meget ofte sker. Konsekvensen af den holdning er, at det kun vil være nydiagnosticerede patienter, der tilbydes et biosimilært lægemiddel. Det er velkendt, at et skifte fra et originalt lægemiddel til en kopi, som vi kender det fra de ‘normale’ lægemidler, i mange tilfælde skaber utryghed hos patienten. Når det gælder de biosimilære lægemidler, så mener vi, at netop fordi der er tale om et biologisk materiale, er der større risiko for, at effekten ikke er den samme, og for at der kan opstå alvorlige bivirkninger. At man, som det lader til, skifter patienterne over alene baseret på de mulige besparelser, der kan opnås. Det, synes vi, er at tage unødige chancer, fordi betydningen af de mulige variationer jo ikke er en del af godkendelsesprocessen. Når en patientforeningen som FNUG (ForeningeN af Unge med Gigt) er bekymrede over, den måde nogle af deres medlemmer er blevet skiftet på, så forstår vi det udmærket. Det er dog vigtigt at understrege, at vi i Lif ikke stiller spørgsmålstegn ved kvaliteten af de biosimilære lægemidler. Det er er selve skiftet, vi er imod. Det er det, der er problemet. Vi er også bekymrede for en situation, som ligger lidt længere ude i fremtiden, hvor der pludselig vil være mange behandlinger (biosimilære) til den samme indikation (sygdom). Her ved vi jo intet om, om det er muligt at skifte rundt mellem disse. Der mangler dokumentation for, hvad der kan ske – eller ikke ske.”