Fra LyLe Nyt, september 2017:

Vi overlever og lever længere efter en kræftdiagnose end nogensinde før. Men desværre er risikoen for at få kræft – og for at overleve den – stærkt afhængig af ens sociale status; om man har en høj eller en lav indkomst og en lang eller en kort uddannelse. Men hvordan kan det være, og hvad kan vi gøre ved det? Skal vi fx til at behandle folk forskelligt for at komme uligheden til livs?   

Ovenstående var oplægget til en debat arrangeret af Sundhedsstyrelsen den 17. juni på årets Folkemøde. I debatpanelet sad Michael Dupont, næstformand i Lægeforeningen, Karen Stæhr, formand for social- og sundhedssektoren i FOA, Knut Borch-Johnsen, sygehusdirektør i Region Sjælland og Niels Sandø, chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen.

16 procent

Hvert år får 36.000 danskere konstateret kræft, men til trods for, at vi har et af verdens dyreste sundhedssystemer, har fattige kræftpatienter en større risiko for at dø af deres sygdom end rige patienter. Det viser en ny rapport fra De Multidisciplinære Cancer Grupper1. 16 procent færre fattige kræftpatienter er i live efter fem år sammenlignet med de rigeste.

Det er med andre ord en fastslået kendsgerning, at der er en stor ulighed omkring, hvem der får kræft, og hvem der har de bedste chancer for at overleve eller leve længe med kræft. Noget af forklaringen på det skal findes i livsstilsbaserede risikofaktorer som rygning, fysisk inaktivitet, kost, overvægt m.m. Dertil kommer, at kræftsygdommen, blandt de socialt dårligst stillede, ofte optræder sammen med andre sygdomme som KOL, diabetes og hjertekarsygdomme. Når det er sagt, er der også en række kræftsygdomme, hvor forekomsten er stor set den samme uanset social status. Det gælder fx de hæmatologiske sygdomme, men også her må man dog konstatere, at chancen for at overleve er bedre blandt dem med den højeste uddannelsesbaggrund og indtægt2.

”Alt i alt må man sige, at mønsteret peger på, at forebyggelse er et vigtigt indsatsområde,” fastslog Niels Sandø, der er chefkonsulent i Sundhedsstyrelsen.

Vi må ikke sparke til nogen, der ligger ned

Forebyggelse er altså et kodeord, når det gælder den sociale ulighed og sygdom, og som det ofte er sket før, rejser spørgsmålet sig, om de praktiserende læger er gode nok til at tale om forebyggelse med deres patienter. Til det sagde Michael Dupont, der er næstformand i Lægeforeningen:

”Som virkeligheden er, så må vi konstatere, at vi ikke er gode nok, men det er nødvendigt også at kigge på andet end det, der er forbundet med livsstil. Arbejdsmiljø er også meget vigtigt, og her vælger man ikke selv. Vi er tilbøjelige til at tro, at vi er ude over de påvirkninger, der kommer fra fx miljøgifte. Det er vi ikke, og det er karakteristisk, at arbejdsmiljøproblemer især hører til blandt de lavest lønnede. Vi skal passe på, i vores forebyggelsesarbejde, at vi ikke sparker til nogen, der ligger ned. Vi er nødt til at arbejde med at prøve at forstå, hvorfor der i lavtlønsgruppen også er personer med fx et for stort alkoholforbrug. Det er alt for nemt for os, der sidder i elfenbenstårnet, at prædike moral og pege på, at det er den enkeltes ansvar.”

Hvad med sygehusenes rolle? Tager de deres opgave med at arbejde med forebyggelse alvorligt nok – fx når patienter kommer ind og starter i et kræftforløb? Der jo rigtigt meget, man kan gøre, også efter at man har fået en diagnose. Vi ved fx i dag en masse om, hvad motion kan gøre.

Knut Borch-Johnsen, sygehusdirektør i Regional Sjælland: ”Der er helt sikker noget, vi kan blive bedre til, men det er vigtigt at holde fast i det, vi kalder den strukturelle forebyggelse. Vi kan kigge på det enkelte menneske, men vi bliver også nødt til at se på hele samfundsgrupper og de omgivelser, de lever i. Vi er rigtigt gode til at ramme de grupper, som har lange videregående uddannelser. De taler samme sprog som os i sundhedssystemet. Vi kommer fra de samme sociale lag. Disse medborgere er stort set holdt op med at ryge, og de løber rundt i skovene, når de har fri. Når man ser på gruppen med kort uddannelse, ryger 30 procent af dem. Vi er med andre ord nødt til at koncentrere vores indsats, så vi når dem, det handler om.”

Livsstil eller livsvilkår

Det betyder, at indsatsen i meget højere grad end hidtil skal målrettes bestemte grupper i samfundet, og her kom Karen Stæhr, formand for social- og sundhedssektoren i FOA ind i billedet. FOAs medlemmer er godt 180.000 offentligt ansatte, der passer børn, plejer patienter på hospitaler og plejehjem, slukker brande, kører busser, gør rent m.m.:

”Vi har diskuteret dette i forbindelse med vores overenskomstforhandlinger og har haft fokus på både fysisk træning, kost og rygning. Men der er eksempler på, at nogle af de tiltag, vi har stået bag, er blevet stoppet politisk, fordi det blev opfattet som overgreb og tvang. Set fra mit perspektiv synes jeg, vi skal tale om livsvilkårssygdomme i stedet for livsstilssygdomme. Når vi taler om livsstil, ligger det underforstået, at det er ens egen skyld, at man er blevet syg. Der er livsvilkår for nogle af dem, som jeg repræsenterer, som sætter dem under et enormt pres. Jeg forstår godt, at hvis man er i hjemmeplejen og har op til 30 besøg om dagen, så er en smøg den eneste pause, hvor man selv kan bestemme. Hjemmeplejere har ingen sund kantinemad, men må cykle forbi 7-Eleven og købe ’dårlig’ mad. Det er vigtigt at sige, at arbejdsgiverne har en stor rolle her og et ansvar for at gøre det bedre.

Man kan altså pege i mange forskellige retninger, når man skal finde veje, hvor forebyggelse kan have en effekt: Der er de praktiserende læger, hospitalerne, fagforeningerne, arbejdsgiverne, kommunerne og brede kampagner, som åbenbart kun gør indtryk på dem, der har den mindste andel i problemet. En ting er sikker: Skal forebyggelsesindsatser virke, skal de individualiseres og nøje tilpasses de relevante målgrupper.”

Vi er nødt til at behandle forskelligt for at behandle ens

Når talen falder på kræft, dukker der altid et særligt tema op: Diagnosticering eller rettere tidlig diagnosticering. Her viser den sociale ulighed igen sit triste ansigt. Der er nemlig masser af undersøgelser, der peger på, at mennesker med lav social status kommer meget senere til lægen og senere hen på hospitalet end dem med højere social status, og at dette påvirker deres prognose. Det handler om uvidenhed – om hvilke symptomer, man skal reagere på.

”Hvis man skal pege på en god historie i denne forbindelse, så har det faktisk vist sig, at kræftpakkerne har betydet, at den sociale ulighed er forsvundet i den del af processen. Det skyldes de meget strukturerede forløb med faste tidsfrister osv. Det handler om, at der ikke længere er nogle, der kommer til fadet før andre. De veluddannede er klart bedre til at navigere i systemet, men den forskel er altså blevet udlignet af kræftpakkerne,” forklarede Niels Sandø.

Og Karen Stæhr supplerede: ”Der er rigtigt mange fx ufaglærte, der har svært ved at finde rundt i sundhedssystemet. Det er mennesker, som bliver sat ud på et sidespor. De ved ikke, hvordan man kommer til en samtale med en læge, og hvis de kommer det, forstår de ikke, hvad lægen siger til dem. Derfor bliver vi nødt til at behandle forskelligt for at behandle ens. Vi skal blive bedre til at tale i øjenhøjde med folk.”

Et andet tema, der trængte sig på i debatten, handlede om den verserende lægemangel, som også skaber en betydelig ulighed. Lægemanglen er typisk stor i områder med mange med korterevarende uddannelser og lave indtægter. Det bidrager på en meget negativ måde til, at patienter kommer alt for sent frem til hospitalet.

Det kan Knut Borch-Johnsen, der er sygehusdirektør i Region Sjælland, tale med om: ”Der er en patientgruppe, der kommer meget sent, og når de endelig kommer frem, kan de ikke sparke døren op. De kender simpelthen ikke ’koden’. Sundhedsvæsnet er indrettet, så det passer til dem, der arbejder i det, og det holder ikke. Det skal passe til vores patienter, og der har vi en kæmpe opgave.”

1. En Dansk Multidisciplinær Cancergruppe er en national tværdisciplinær gruppe af fagpersoner, der arbejder med en specifik kræftsygdom eller et kræftsygdomsområde. En DMCG’s formål er at udvikle og indsamle viden og at omsætte såvel foreliggende som ny viden til resultater, der kan anvendes i klinisk praksis til gavn for patienter.

2. I LyLe Nyt fra marts 2018 ser vi nærmere på social status og behandling og overlevelse ved akut myeloid leukæmi. Det har den danske læge og forsker Lene Sofie Granfeldt Østgård fra Aarhus Universitetshospital lavet en artikel om, der inden længe vil blive publiceret i tidsskriftet Journal of Clinical Oncology.