Fra LyLe Fokus, april 2024:
Waldenströms makroglobulinæmi er en sjælden lymfekræftsygdom med 100-150 nye tilfælde om året i Danmark. Ofte har sygdommen et forholdsvist fredeligt forløb, men den kan udvikle sig til at give patienten alvorlige udfordringer. Heldigvis sker der løbende væsentlige forbedringer i behandlingen af denne sygdom.
Waldenströms makroglobulinæmi, eller bare WM eller Waldenströms, er en undertype af non-Hodgkin lymfom. Det er en kronisk kræftsygdom i en bestemt type lymfeceller (B-lymfocytter) kaldet LPL-celler. Sygdommen er karakteriseret ved, at disse monoklonale celler producerer proteinet makroglobulin, der også betegnes som immunglobulin M (IgM) eller bare M-komponent. Sygdommen er lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder, og ses mest hos personer i 60-70-års alderen.
På grund af store mængder M-komponent, som strømmer ud i blodbanen, kan blodet blive tykt og sejt. Det betyder, at blodet cirkulerer dårligt, og at små blodårer kan tilstoppes. Hertil kommer, at M-komponent kan udløse reaktioner i immunsystemet, som kan give nervesmerter, forstyrrelser i blodstørkningssystemet og en lang række andre fænomener.
Symptomerne er meget uspecifikke, men blandt de dominerende er træthed, manglende appetit og vægttab. Dertil kommer smerter i fingre og tæer, også når patienten udsættes for kulde – disse smerter forekommer hos en mindre del. Synsforstyrrelser og nedsat syn, svimmelhed, hovedpine, næseblødning og forvirringstilstand ses også, hvilket er advarselssymptomer om for tykt blod.
Wait and watch
I 2003 vedtog man internationalt at nydefinere kriterierne for Waldenströms, der betyder, at flere patienter får stillet diagnosen, da man nu kun kræver påviseligt IgM M-komponent i blodet uden hensyn til koncentrationen af samtidig med påviselige LPL-celler i knoglemarven. Blot få celler, som udviste cancer-egenskaber, er altså nu i princippet tilstrækkeligt til at tale om Waldenströms. Tidligere skulle man have en vis koncentration af disse celler, men fra 2003 skal den altså bare være påviselig. Klinisk set ligner Waldenströms mest CLL (kronisk lymfatisk leukæmi).
Ligheden med CLL viser sig blandt andet ved, at rigtigt mange patienter, som har M-komponent, og hvor man kun lige akkurat kan se sygdommen i knoglemarven, ikke har særlige symptomer. Har man en lav M-komponent, kan der i mange tilfælde gå 5-10 år, før behandling bliver nødvendig. I den mellemliggende tid vil man være i den såkaldte ’wait and watch-gruppe’. Som tiden går, vil M-komponent for de fleste stige stille og roligt, og på et tidspunkt bliver behandling nødvendig.
Det er ofte i forbindelse med udredningen af en anden sygdom, at man bliver opmærksomme på den forhøjede M-komponent. Mange kommer altså til en undersøgelse for en sygdom, der ikke har noget med Waldenströms at gøre. Waldenströms er ligesom mange andre cancersygdomme aldersbetinget og kan forklares med genetiske fejl, ophobning af mutationer og skader på DNA’et, der typisk ses med stigende alder.
I 2012 skete der et gennembrud i forståelsen af mekanismen bag Waldenströms, da den amerikanske læge og forsker Steven Treon fandt en skade i MYD88-proteinet (mutation), der er en del af en såkaldt signalvej i cellerne. MYD88 regulerer de signaler, der blive sendt til cellen om, hvad den skal gøre. Men er der sket en skade på dette protein, ændres signalmolekylerne, der styrer cellen. Det holder liv i kræftceller, der ellers ville dø af sig selv. Opdagelsen af MYD88 giver adgang til at se et meget tidligt tegn på sygdommen og at lægerne nu er i stand til at skelne Waldenstrøms sygdom fra andre lav-maligne lymfomer, som kan ligne Waldentrøms. Det vil sige at man kan finde tegn på sygdommen på et tidspunkt, hvor patienten egentlig ikke fejler noget, men hvor man vil se M-komponent stige stille og roligt henover en årrække.
Som regel vil man som patient have fået kendskab til den situation, man er i, undervejs i processen frem mod diagnosen. Man vil have hørt om den forhøjede M-komponent-værdi, og at det kan være på grund af en kræftsygdom. Derfor er de fleste forberedt på, at det kan være en kræftsygdom, når diagnosen er klar.
Waldenströms er en kronisk sygdom i knoglemarven, der kan forblive i ro i mange år, men også i nogle tilfælde kræve behandling med det samme. Helt overordnet er Waldenströms en form for lymfekræft, og her gælder det, at de aggressive varianter skal behandles med det samme. Er der tale om en mindre aggressiv sygdom, der fx kan sammenlignes med gigt, kan der gå lang tid, inden sygdommen giver egentlige problemer. I dag betyder kræft heldigvis ikke, at man skal dø lige om lidt.
Men det er også vigtigt at huske, at Waldenströms er en sygdom, der kan være meget alvorlig. Det er den lymfekræftsygdom, der har det mest brogede symptombillede. Der er fx patienter med en meget lille M-komponent, der får alvorlige nervebetændelsesgener. De kan opleve, at det føles, som om de har hænderne på en kogeplade, eller som om de går på glasskår. Det kan blive et stort handicap, som man i nogle tilfælde kan afhjælpe/mildne med behandling, ofte i samarbejde med neurologer.
Vi ved ikke præcis, hvorfor man får Waldenströms. Det nærmeste, man kan komme på det, er, at der er nogle mekanismer på spil, hvor et genom (en arvemasse) har været udsat for en særlig påvirkning. Det kan være en miljøfaktor, arvelighed eller en kombination af de to. Dertil kommer en aldersfaktor. Kroppens reparationssystemer bliver simpelthen dårligere med alderen, og skader i generne når ikke at blive repareret, og cellen undslipper hermed kroppens eget politi. Man kan også se, at Waldenströms forekommer hyppigere i nogle familier. Der kan altså være en arvelighedsfaktor i spil.
Behandling
Forståelsen af Waldenströms særlige biologi er blevet betydeligt større i det seneste årti, og det har indflydelse på behandlingen. Man får som nævnt kun behandling for Waldenströms, hvis man har symptomer. Valget af behandling afhænger af, hvor syg man er, og hvilke symptomer man har. Behandlingen indeholder i den indledende fase oftest kemoterapi. Behandlingen fjerner kun symptomerne, men sygdommen kan ofte være bragt helt i ro for en kortere eller længere periode.
Den mildeste kemobehandling ved Waldenströms er en tabletbehandling med lægemidlet chlorambucil. Behandling med chlorambucil kan gøre nytte hos ældre og svækkede patienter, som dårligt tåler anden behandling, men effekten holder typisk ikke så længe. Chlorambucil er dog ikke længere førstevalg til særligt mange patienter.
Flere former for kemoterapi har god effekt ved Waldenströms. De stoffer, der ofte anvendes, er bendamustin eller cyclophosphamid.
Bendamustin er effektivt og i rigtig mange tilfælde den foretrukne type kemoterapi som første behandlingsvalg i kombination med antistofbehandling (rituximab), hvis sygdomsbyrden er stor, og man ønsker en hurtig effekt. Det er en tidsbegrænset behandling, der ofte vil give mange års behandlingsfrihed.
Cyklofosfamid gives ofte i kombination med antistofbehandling og binyrebarkhormon. Som noget nyt tilføjer man i nogle tilfælde bortezomib, men det er ikke standard og sjældent man gør det.
Det kan også være nødvendigt med understøttende behandling, fx blodtransfusion eller – i akutte tilfælde at plasmaferese (en behandling, hvor ens eget blodplasma fjernes og erstattes med plasma fra en bloddonor). Her er formålet at lindre symptomer fra sygdommen ved at tilføre ekstra blod til kroppen (blodtransfusion) eller ved at filtrere/rense blodet.
Som noget forholdsvis nyt og stadigt mere betydningsfuldt anvendes såkaldte BTK-hæmmere (Brutons tyrosinkinase) til behandling af patienter i anden linje, der ikke tåler kemo-immunterapi. BTK-hæmmerne er såkaldte målrettede lægemidler, der i meget høj grad kan tilpasses den enkelte patient, og som i øvrigt har en betydelig bedre bivirkningsprofil end kemoterapi.
Som det også er gældende for andre lymfekræftsygdomme, er der i dag stor interesse for CAR-T- cellebehandling og de såkaldte bispecifikke antistoffer i behandlingen af Waldenströms. Disse lægemidler er dog (endnu) ikke godkendt til behandling af Waldenströms i Danmark, men vurderingen er, at de vil komme til at spille en rolle i fremtiden. Lige nu afventer danske hæmatologer, at der bliver åbnet et internationalt studie – forhåbentlig med dansk deltagelse.
Ude i horisonten venter også lægemidlet venetoclax (især kendt for behandlingen af CLL), der kan komme til at spille en rolle i forhold til Waldenströms sygdom.
Waldenströms er som nævnt en sjælden sygdom, og derfor arbejder danske læger tæt sammen med specialister i andre lande. I den sammenhæng findes der en vigtig nordisk Waldenstöms-gruppe, som den danske hæmatolog (på Rigshospitalet) Troels Hammer er formand for. I dette forum drøftes løbende særligt behandlingsmæssigt svære patienter.
Hvad sker der efter behandlingen?
Da Waldenströms er en kronisk sygdom, går man ofte til kontrol hele livet. Afhængigt af ens symptomer skal man til kontrol på hospitalet 2-3 om året.
Ved kontrolbesøgene bliver man undersøgt og får taget blodprøver, så lægen kan vurdere, om sygdommen er under kontrol. Det er vigtigt at fortælle lægen, hvis der opstår nye symptomer.
Besøgene er også en god mulighed for at tale med lægen om eventuelle spørgsmål eller bekymringer.
Lev så sundt som muligt
Det er altid vigtigt at leve sundt, når man er Waldenströms-patient. Er man i en afventende position, og sygdommen ikke giver klare symptomer endnu, er det vigtigt at være i god form. Man skal forberede sig på en kommende behandling, der vil tære på ens fysik. Det er ganske enkelt en klar fordel at være så sund og rask som muligt, dvs. holde sig fri af andre sygdomme, herunder hjerte-kar- og lungesygdomme og naturligvis diabetes.
(I forbindelse med denne artikel har vi talt med lægerne Lars Munksgaard og Troels Hammer)
