Fra LyLe Nyt, december 2017:
Immunterapi – fremtiden i går, i dag og i morgen. Sådan lød overskriften på oplægget på LyLes jubilæumsmøde fra de to unge læger Uffe Clausen og Staffan Holmberg fra Center for Immunterapi på Herlev Sygehus. Efter deres spændende oplæg mødte vi Staffan Holmberg under fire øjne for bl.a. at få svar på, om immunterapi virkelig er det store dyr i åbenbaringen? Dvs. behandlingsprincippet, der for alvor kan bringe os tættere på at ’knække cancer’?
Immunterapi vil revolutionere hæmatologien! Det kunne man læse i Hæmatologisk Tidsskrift i forbindelse med ASH-kongressen (American Society of Hematology) i december 2015. Og der stod, at immunterapi er et helt nyt behandlingsprincip for lymfekræft, der ser ud til i visse sammenhænge at være utroligt effektivt og kun have meget milde bivirkninger. Begejstringen var til at tage og føle på.
Med det udgangspunkt talte vi med Staffan Holmberg, der til dagligt forsker på DTU Veterinærinstituts afdelingen for Immunologi & Vaccinologi – T-celler & Cancer. Derudover er han tilknyttet Herlev Sygehus hæmatologiske afdeling, hvor han møder patienterne, og Center for Cancer Immunterapi (CCIT) samme sted. Indledningsvis bad vi Staffan Holmberg give os den mest enkle forklaringen på, hvad immunterapi egentlig er for en størrelse:
”Immunterapi hører til blandt det, vi i dag kalder for personlig medicin eller skræddersyet medicin, og er en måde, hvor man kan få kroppens eget immunsystem til at genkende og angribe kræftceller,” forklarer Staffan Holmberg. ”Immunterapi, som vi kender det i dag, er kun noget, man taler om i relation til kræft. Vi taler meget om personlig medicin i andre sammenhæng end kræft, fx når det handler om hjertesygdom og autoimmune sygdomme (sygdomme, hvor kroppen er selvdestruktiv og ødelægger sit eget væv), men immunterapi, som vi kender det i dag, retter sig kun mod kræftsygdomme.”
”Normalt bekæmper kroppens immunforsvar effektivt fremmede eller unormale celler i kroppen. Immunforsvaret kan faktisk ofte genkende kræftceller som fremmede på grund af deres indhold af særlige proteiner. Imidlertid reagerer immunforsvaret ikke tilstrækkeligt over for kræftcellerne til helt at kunne udrydde dem. Det skyldes, at kræftcellerne er dygtige til at beskytte sig ved hjælp af forskellige mekanismer, der kan modvirke immunforsvarets angreb.”
Hvad er det for typer af kræftsygdomme, hvor immunterapi især er relevant?
”Den kræftform, hvor man bruger immunterapi mest i dag, er i malignt melanom, en hudkræftsygdom, men det bruges også meget i behandlingen af særlige former for lungekræft. Grunden til, at det netop er dér, man har haft mest succes, er, at det er to kræftformer med mange mutationer (mutationer er ændringer i vores DNA). Ved hudkræft er det solens uv-lys, der skaber mutationer i huden, som immuncellerne har forholdsvis let ved at finde og genkende som fremmede. I lungekræft er det rygningen, der gør, at man har mange mutationer.”
Se interviewet fra LyLes jubilæumsweekend med læge Uffe Clausen
Artiklen fortsætter under videoen
Forventningerne til immunterapi er tilsyneladende meget store. Er immunterapi den vidundermedicin, vi har ventet på i mange år?
”Immunterapi er udtryk for et paradigmeskift*, og det er sådan, man først og fremmest skal se det. Det er en helt anden måde at tænke på behandling af kræft på, men det er ikke vidundermedicin, og det er ikke et lægemiddel, som vil kunne virke på alle former for kræft. Der er meget optimisme omkring immunterapi, fordi vi i dag har så stor viden om menneskets genetik og betydning af genetiske ændringer som udløsende faktorer for kræftsygdom. Men man skal passe på med at forestille sig, at dette er det, vi har ventet på i 100 år. Det er det i hvert fald ikke endnu.”
Immunterapi bliver af mange opfattet som en mere ’naturlig’ medicin i modsætning til meget kemisk, giftig medicin som kemoterapi. Er det en rigtig måde at se på det på?
”Den skelnen lægger som regel op til, at immunterapi skulle have færre bivirkninger. Sådan er det ikke, men man kan tale om helt anderledes risikoprofiler. Kemoterapi er, som vi alle ved, giftigt og har betydelige bivirkninger. Immunterapi har også bivirkninger først og fremmest i form af, at man kan komme til at overaktivere immunforsvaret. Man kan sige, at kroppens immunforsvar løber løbsk, og det kan udløse fx lungesygdom og autoimmune sygdomme. Det er vigtigt ved immunterapi, at man kan styre de processer, behandlingen sætter gang i, og det er ikke så lige til. Man har set eksempler på, at immunterapi har fået bugspytkirtlen til at lukke helt ned og dermed standse produktionen af insulin. Det udløser en akut diabetes. Det gode er, at immunterapi aktiverer immunsystemet, så det kan slå cancercellerne ihjel, men når man generelt aktiverer immuncellerne, kan nogle af disse gå til angreb på patientens eget væv. Derfor kan man i nogle tilfælde blive nødt til at give medicin, der kan hæmme immunforsvaret.”
Er det kommet bag på forskere og læger, at der faktisk har vist sig store bivirkningsudfordringer ved immunterapi?
”Immunterapi påvirker nogle andre ting i kroppens funktioner, end vi har været vant til med kemoterapi, og man kan sige, at det har taget noget tid at finde ud af at få mere kontrol med de processer, immunterapien sætter gang i. Udfordringen er at tøjle de kræfter og sørge for, at de bliver sluppet løs på en målrettet måde, det vil sige mod sygdommen og ikke mod kroppen. Bivirkningerne har sikkert været mere voldsomme, end de behøver. I dag har vi europæiske retningslinjer for, hvordan bivirkninger skal håndteres ved forskellige behandlinger, og vi er blevet meget bedre til at håndtere de udfordringer.
Kan du se for dig, at immunterapi vil komme til at erstatte kemoterapi?
”Det kan man forestille sig i nogle få tilfælde, men der vil gå lang tid, inden immunterapi helt kan erstatte kemo. Man skal nok nærmere se for sig, at vi kommer til at bruge de to behandlinger i kombination. Immunterapi er i dag stort set ikke førstevalget, når man skal beslutte, hvilken medicin en patient skal have. Dertil er der et stykke vej, og vi taler selvfølgelig meget om, hvad der bør være førstevalget. Lige nu er det fortsat kemobehandling, der er det.”
Det siger Kræftens Bekæmpelse:
Lige så vigtig behandlingsform som kemoterapi.
Immunterapi bruges som led i behandlingen af f.eks. lymfeknudekræft, leukæmi, lungekræft, nyrekræft og modermærkekræft. Desuden er der lovende udvikling af forskellige former for immunterapi af flere andre typer kræft på vej. I de seneste år har der været et meget stort gennembrud i udviklingen af immunterapi, og det forventes, at det bliver en lige så vigtig behandlingsform som kemoterapi inden for den nærmeste fremtid.
Hvad er de største udfordringer ved brugen af immunterapi?
”Der er mange. Vi mangler mere viden om, hvorfor patienter reagerer meget forskelligt på immunterapi. Vi mangler forståelsen af, hvem der reagerer hensigtsmæssig på immunterapi, og hvem der ikke gør og hvorfor. Man kan sige, at vi mangler fx biomarkører, der på forhånd kan sige os noget om, om en konkret patient vil have gavn af behandlingen. Vi har brug for at udvikle bedre modeller for at kunne afgøre, hvem der har gavn af immunterapi, og hvem der ikke har.”
”Når det gælder de hæmatologiske sygdomme, så er det en udfordring, at der er tale om relativt sjældne sygdomme. Det betyder, at vi har et forholdsvis begrænset patientgrundlag, og det begrænser muligheden for at lave forsøg med forskellige lægemidler og uddrage valide konklusioner fra det. Hvis man skal skabe solid dokumentation, har man brug for mange patienter, og de kliniske forsøg er en forudsætning for, at vi kan komme videre. Men set internationalt er immunterapi noget af det, der bliver forsket allermest i.”
Er immunterapi per definition en målrettet, personlig behandling?
Nej, men det vil det ofte være. Det kommer an på, hvilken slags immunterapi man bruger. Hvis man tager fx de såkaldte ’checkpoint inhibitors’, så er det en meget bred behandling, hvor alle patienter stort set får den samme slags behandling. Det, vi på sigt gerne vil kunne, er at lave en opdeling af patienterne ud fra deres mutationer og DNA og derudfra lave en vaccine. Det vil være en meget personlig behandling. Vi er ikke kommet dertil endnu, men det nærmer sig.”
Senfølger er et tema, som optager mange hæmatologiske patienter. Kan vi allerede nu sige noget om, om der er en risiko for, at immunterapi kan give senfølger?
”Igen: Immunterapi virker på en helt anden måde end kemoterapi, men det er et tema, vi allerede har en vis viden om. I behandlingen af børn med leukæmi har man set, at immunterapi dræber alle kroppens b-celler. Det er uopretteligt og kræver livslang behandling. Endelig er der de eksempler, heldigvis få, hvor behandlingen har udløst diabetes, fordi bugspytkirtlen har sat ud. Det kræver livslang insulinbehandling.”
* Et paradigmeskift er en ændring af en bestemt tænkemåde eller system af tanker og sammenhænge.
