Behandlingen af CLL bliver mere og mere individuel

Fra LyLe Nyt, september 2018:

Som sædvanligt var der også i år danske hæmatologer med på den europæiske hæmatologikongres, EHA, i Stockholm. Midt i menneskemylderet mødte vi Carsten Utoft Niemann, der er overlæge på Rigshospitalet og ikke mindst arbejder med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL). Vi spurgte ham om, hvad der var fokus på omkring CLL på dette års EHA.

Der ser ud til at være meget fokus på CLL på dette års EHA. Fylder denne sygdom mere, end den plejer at gøre?

”Hvis vi kigger 2-3 år tilbage, så var CLL, i hvert fald på den amerikanske kongres ASH, valgt som et af top-emnerne – et af de områder, hvor der var sket allermest nyt. Det hang sammen med, hvad der er sket inden for de seneste fem år med godkendelse af tre nye stoffer (ibrutinib, venetoclax og obinutuzumab) og dertil en række nye studier med yderligere nye, potentielle behandlingsmuligheder. I den forstand er CLL stort, men opmærksomheden omkring CLL er faktisk også aftaget lidt, fordi vi nu har så gode behandlinger, at langt størstedelen af CLL-patienter i dag får medicin, der virker – og endda også virker ved tilbagefald af sygdommen. Set i det lys er CLL ikke helt så ’hot’ som fx AML, hvor vi i dag fortsat står med en kæmpeudfordring. Udfordringen inden for CLL ligger især i tilbagefald af sygdommen, hvor vi ikke helt har det, der skal til for hjælpe nogle af disse patienter.”

Ny behandlingsstrategi på vej?

Noget af det, vi hører om her, er en ændring i behandlingsstrategien. I dag er ’wait-and-see’ fremherskende, men måske på retur, fordi det muligvis giver mening at behandle tidligt, selvom sygdommen ikke er aktiv. Kan du sige lidt om det?

”Vi er i dag ikke på nogen måde i nærheden af, at behandlingen i den daglige, kliniske praksis vil starte tidligere. Vi ved med sikkerhed, at halvdelen af alle dem, der bliver diagnosticeret med CLL, aldrig får brug for behandling, og dem skal vi ikke røre ved. Begynder vi at behandle på patienter, der hverken har symptomer eller gener af deres sygdom, gør vi mere skade end gavn. Det er i strid med det første, vi lover som læger, nemlig at tilstræbe ikke at gøre skade på vores patienter. På den anden side er der blevet vist data her på EHA, der kan vise, at immunsystemet ved CLL er påvirket, og det gælder formentlig også for en lang række af de forskellige lymfekræftsygdomme, at de syge celler tager immunsystemet som gidsel og gør, at det ikke virker optimalt. Det er det, vi gerne vil se på i kliniske forsøg – dvs. at vi kan forsøge at afbryde den interaktion, der er mellem lymfekræften og immunsystemet, så man kan genoprette et sundt og velfungerende immunsystem. Det ligger dog stadig ude i fremtiden, men det er det, der måske kan gøre, at vi kan komme frem til at behandle en udvalgt gruppe af patienter tidligt. Men det bliver aldrig sådan, at alle patienter med CLL skal behandles, før de har symptomer, for så gør vi mere skade end gavn.”

Kemo på retur

Vi hører også her på EHA om muligheden for at komme helt uden om kemoterapi i en forholdsvis nær fremtid, og det virker som om, man tør være lidt mere fremme i skoene, når det gælder dette tema her i Stockholm, end vi hører danske hæmatologer være det. Hvordan ser du på det?

”Vi er i gang med – gennem et stort studie med deltagelse af bl.a. Tyskland, Belgien, Holland og resten af Norden – at teste, om det i 1. linje-behandling er bedre at bruge de nye behandlinger i kombinationer frem for kemo og immunterapi (antistoffer). Samtidig ser vi i nogle studier, at kemo- og immunterapi fortsat er bedre, og vi har her på kongressen set studie-resultater, der tyder på, at det faktisk kan være bedre ved tilbagefald af sygdommen for bestemte gruppe af patienter at bruge kemo- og immunterapi. Det, der er det vigtige nu, er, at vi udvikler os mod en stadig mere individualiseret behandling, så vi for hver enkelt patient skal bruge alle de oplysninger, vi har til rådighed til at forudsige, hvilken behandling der vil være den bedste for lige præcis den patient.”

Minimal resterende sygdom

Her på EHA er vi stødt på begrebet MRD – Minimal Residual Disease* (minimal resterende sygdom) – der er et udtryk for, hvor meget sygdom patienten har tilbage i blodet. Er det et begreb, vi også bruger i Danmark?

”Ja. Men vi bruger det udelukkende i kliniske forsøg, for vi ved ikke endnu præcist, hvor vi skal bruge det. Vi er i gang med et klinisk forsøg for patienter med tilbagefald af CLL med over 100 patienter inkluderet, og det er styret ud fra MRD-niveau. Ud fra det beslutter vi, om patienterne skal fortsætte, afslutte eller genstarte behandlingen. Analyserne af disse data laver vi på vores eget laboratorium på Rigshospitalet sammen med vores hollandske samarbejdspartnere, og vi sikrer, at den måde, vi måler MRD på, er tilpasset de nye behandlinger. Vi tester målrettet, om vi kan bruge MRD-niveauet til at styre, hvordan vi specifikt skal behandle den enkelte patient. Det sker for at finde balancen mellem tilstrækkelig behandling på den ene side og bivirkninger på den anden. Det er den balance, vi går efter, men vi skal selvfølgelig være sikre på – og det bliver vi gennem kliniske forsøg – at vi gør det rigtige for den enkelte patient.”

Behandlingsstop

Her på EHA har vi hørt om muligheden for at stoppe behandlingen hos nogle patienter i lighed med, hvad der allerede sker i forbindelse med CML. Er det en relevant sammenligning, og er det et perspektiv, vi tør tro på, når det gælder CLL?

”Vi har været vant til at give kemo- og immunterapi i seks måneder og derefter stoppe. Hvis patienten fik tilbagefald, kunne vi så genoptage behandlingen. Vi har altid sagt, at CLL er en uhelbredelig sygdom, med mindre man fik en transplantation. Jeg er begyndt at sige, at CLL er en uhelbredelig sygdom, med mindre man er i ’good risk’ med IGHV-muteret status og uden alvorlige kromosomale eller cytogentiske forandringer, hvor der faktisk er nogle patienter, der ser ud til at blive helbredt eller i hvert fald er sygdomsfrie i mere end 10 år. Så hele forståelsen af sygdommen har ændret sig, og det er faktisk på grund af kemo- og immunterapi. Men vi har haft det problem, at man ikke kunne stoppe med de nye behandlinger, men måtte fortsætte, indtil der enten viste sig toxicitet eller bivirkninger, der forhindrede, at man fortsatte, eller til der kom tilbagefald af sygdommen. Det har vi udfordret, og nu er det lykkedes os at inddrage de medicinfirmaer, der sælger disse lægemidler, i kliniske forsøg, hvor vi tester, om vi kan stoppe behandlingen, og om det er sikkert. Det er det, vi gør med GAIA/CLL13-studiet og med Vision/Hovon 141-studiet, hvor vi følger patienterne og ser, om de opnår MRD-negativtet, og om det er sikkert at stoppe behandlingen igen.”

Vores forståelse af kræft ændrer sig i disse år

Er det relevant at tale om helbredelse i forhold til CLL?

”Der er to forskellige former for helbredelse, når det drejer sig om CLL. Der kan være helbredelse, hvor vi ikke længere kan finde nogen sygdom (MRD-negativitet), eller hvor sygdommen ikke kommer igen gennem meget lang tid. Vi kan tale om helbredelse for undergrupper af patienter, men der er fortsat patienter, hvor man må sige, at sygdommen er der, uden at de har brug for behandling. Det gælder faktisk for halvdelen af alle CLL-patienter, at sygdommen er der uden symptomer og behandling, og at man lever med den. Så er man måske også helbredt. Det er måske ikke så rart for os mænd at vide, men halvdelen af alle mænd over 50 år har prostatakræft. Det behøver vi ikke tænke over, for langt de fleste af os bliver aldrig generet af det. Tilsvarende har 12 procent af alle mænd på 65 år CLL-forstadier. Det giver ikke problemer eller skal behandles. Det centrale er her, at vores forståelse af kræft ændrer sig i disse år. Vi ved nu, at vi kan have forstadier til kræft, uden at det giver os problemer. Min vision for en lang række patienter med CLL er, at hvis vi kan skubbe sygdommen tilbage med så lidt behandling som muligt og så få bivirkninger som muligt og ned i et leje, hvor den ikke giver os problemer, så har vi funktionelt helbredt vores patienter, selvom sygdommen stadig ligger bag ved.”

*Minimal residual disease (MRD) er betegnelsen på det lille antal leukæmiske celler, der forbliver i personen under behandlingen eller efter behandling, når patienten er i remission (ingen symptomer eller tegn på sygdom). Ved leukæmi har MRD-tests flere vigtige roller: At bestemme, hvorvidt behandling har udryddet kræften, eller om spor bliver tilbage, at sammenligne effekten af forskellige behandlinger, at overvåge patientens remissionsstatus samt at opdage, hvis leukæmien er på vej tilbage.