Fra LyLe Nyt, marts 2019:
I LyLe Nyt omtalte vi i forbindelse med EHA-kongressen i Stockholm i juni begrebet Minimal Residual Disease (minimal resterende sygdom) eller bare MRD – og i december talte vi med hæmatologen Ilse Christiansen fra Aalborg Universitetshospital, for at få hende til at fortælle lidt mere om, hvad MRD dækker over, hvad der aktualisere dette begreb, og hvilken rolle det spiller i forbindelse med behandlingen af CLL.
”Begrebet MRD bliver brugt med stigende hyppighed inden for mange kræftsygdomme og herunder CLL, men det er ikke et begreb, vi bruger i vores daglige omgang med patienterne,” forklarer Ilse Christiansen indledningsvis.
MRD bliver internationalt defineret som det niveau af sygdom, som kan spores ved hjælp af meget følsomme teknikker og dermed vise, hvor effektiv en specifik behandling er, og hvor stor en risiko patienten har for tilbagefald af sygdommen.
Det er indtil videre kun patienter, der indgår i forsøgs-protokoller, der møder begrebet MRD. Lægerne skelner mellem MRD-negativitet, hvor man har påvist, at man kun har én eller mindre en én syg celle pr. 10.000 leukocytter (hvide blodlegemer), og MRD-positivitet, hvor man har mere end én syg celle pr. 10.000 leukocytter. Når det drejer sig om CLL, måles MRD i blod- eller knoglemarvsprøver ved hjælp af en såkaldt flow cytometry, der er analysemetode baseret på laserteknologi.
Hvad er det, der aktualiserer, at vi nu i stigende grad taler om MRD?
”Tilbage i 2010 fik vi resultaterne fra forsøgs-protokollen CLL8, og de kom til at ligge til grund for den standardbehandling*, vi har i dag. Efterfølgende begyndte vi at kigge på, hvordan det gik for dem, der var MRD-negative, og dem, der ikke var det, og det viste sig, at der går længere tid til sygdomsprogression (det tidspunkt, hvor sygdommen udvikler sig igen) for dem, der er negative sammenlignet med de positive. Det gælder for CLL, men også for andre sygdomme i blodet,” forklarer Ilse Christiansen og fortsætter:
”Kan vi opnå MRD-negativitet med en specifik behandling, er det et tegn på, at det går rigtigt godt, og at behandlingen gør det, vi håber på. Dermed bliver MRD også en markør for overlevelsestid og ikke kun for, hvornår sygdommen kommer igen. Er man MRD-negativ, har man generelt udsigt til at leve længere, end hvis man er MRD-positiv.”
”Helt aktuelt måler vi i nogle nordiske og tyske fælles-protokoller, vi deltager i på MRD. Hvis man er MRD-negativ, kan man i princippet ophøre med at tage de nye og meget dyre, molekylærbiologiske stoffer (fx Ibrutinib). Er man derimod ’positiv’, skal man fortsætte behandlingen. I et forsøg fortsætter nogle patienter i behandling, mens andre ophører med den. Det gør vi for at se, om der er forskel. Personligt er jeg ikke i tvivl om, at det på et tidspunkt, når vores data er solide nok, bliver obligatorisk, at måle MRD for blandt andet at kunne afgøre om en behandling kan ophøre eller skal fortsætte. MRD-analysen vil på sigt komme til at styre den måde, vi behandler (eller ikke behandler) på, men vi mangler fortsat stærke data.”
I CML taler man om ’treatment free remision’ (TFR), og patienter, der når det niveau, kan tages ude af behandling. Kan man sammenligne MRD og TFR?
”I CML er man kommet lidt længere end i CLL. Her er det 20 år siden, vi fik det store gennembrud med tyrosinkinasehæmmerne. I CML kan man tage patienter, der har været i remission (hvor sygdommen ikke længere er sporbar) helt ud af behandling efter en årrække, og man begynder faktisk med forsigtighed at tale om potentiel helbredelse. Forskellen ved MRD og TFR er bl.a., at man måler på to helt forskellige måder, der ikke kan sammenlignes. Det er to meget forskellige sygdomme.”
Kan man tage begrebet MRD som udtryk for, hvor dygtige vi er blevet til at behandle CLL?
”Ja, i høj grad. Jeg har været hæmatolog i mange år og kan roligt sige, at vi er i en helt ny verden i dag. Meget tyder på, at den standard, vi etablerede i 2010, kan noget, vi ikke har kunnet før. Der er i dag patienter, der har levet i 15 år og mere uden tilbagefald. Måske er der en lille fraktion af patienter, som faktisk er helbredt, men det kræver lang tid at påvise det. Med MRD har vi måske en markør for, at vi kan kurere folk, men vi kan ikke svare på det endnu. Indtil det sker, anser vi CLL for kronisk.”
For Ilse Christiansen er gennembruddet med de nye, biologiske lægemidler inden for CLL altså sammenlignelige med det, der er sket inden for CML for snart 20 år siden.
”Det har ikke mindst betydning for de ældste patienter, som ofte ikke tåler kemoterapi, men som tolererer de nye behandlinger fint. Her er det et spørgsmål om at finde de rigtige kombinationer og få accepten fra Medicinrådet. Det er meget dyre behandlinger, vi taler om. Jeg har en patient på 90 år, som aldrig ville have klaret det med kemo. Efter halvandet år med den nye behandling har hun virkelig god gavn af den. Og der er grund til optimisme, for vi kan allerede se nye generationer af behandlinger som venetoclax, der er meget effektive og med færre bivirkninger. Løsningerne ser ud til at ligge i kombinationer af stoffer og ikke så meget i enkelte stoffer. Vi går en lys fremtid i møde, når det gælder CLL, og det er MRD et godt udtryk for,” slutter Ilse Christiansen.
*En meget stor andel af patienter behandles i dag med en kombination af kemoterapi og rituximab. De, der ikke gør, vil typisk være patienter med særlige mutationer (som fx TP53) og patienter med tilbagefald.
