Fra LyLe Nyt, oktober 2019:
Chimeric Antigen Receptor Therapy eller bare CAR-T-celleterapi er i hastig vækst som kræft -behandlingsmetode og ikke mindst inden for hæmatologien. Ikke overraskende var CAR-T igen i år et stort tema på EHA. Her kan du læse om, hvor langt fremme udviklingen af denne lovende behandlingsform er.
Det er som regel en god idé at slå koldt vand i blodet, når der for første gang dukker historier op om nye vidunderlægemidler til kræftbehandling. Når det gælder den såkaldte CAR-T-celleterapi ser der dog ud til at være noget om snakken. Behandlingsprincippet har nemlig vist yderst lovende resultater.
Men lad det være sagt med det samme: Som dansk kræftpatient skal man ikke regne med at denne nye type superavancerede lægemidler kommer i brug på danske hospitaler foreløbig. Hæmatologen Lars Munksgaard fra den hæmatologiske afdeling på Roskilde Sygehus, som vi du kan læse et interview med i artiklen ‘CAR-T-celler vil revolutionere kræftbehandlingen‘, taler om mellem 5-10 år, før der kan fremstilles behandling i Danmark til danske patienter. I mellemtiden vil vi dog helt sikkert opleve, at udvalgte danske patienter kommer i CAR-T-cellebehandling i udlandet.
Vi skal helt tilbage til 1988-89 for at spore de første tegn på den teknologi, der nu har gjort det muligt at producere denne meget specielle behandlingsform, og først i 2017 godkendte de amerikanske lægemiddelmyndigheder lægemidlet med det mundrette navn Tisagenlecleucel til behandling af akut lymfoblastisk leukæmi i B-celler.
Genkender og angriber kræftceller
”CAR-T-celleterapi er et kæmpe teknologisk og medicinsk fremskridt, der flytter grænserne for, hvordan vi kan angribe kræftsygdom,” fortæller overlæge Ulrik Overgaard fra Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet på hospitalets hjemmeside1. ”Lægemidlet baserer sig på, at man høster patientens egne hvide blodlegemer, de såkaldte T-celler. Cellerne bliver gen-modificeret i et laboratorium og tilført en form for virus, der bringer dem i stand til at genkende overfladestrukturer, som er særegne for kræftceller, og udrydde dem. De gen-modificerede celler føres derefter tilbage til patienten via en blodtransfusion. På den vis kan T-cellerne rette et frontalt angreb mod kræftcellerne,” forklarer Ulrik Overgaard på siden1.
Behandlingen skræddersys i sagens natur til den enkelte patient. Det involverer både laboratoriedyrkning og genmodificering, ligesom det kræver et tæt samarbejde med lægerne på hospitalet for at fastlægge patientens niveauer og den passende mængde af det færdige kræftmiddel. Risikoen er, at man ’booster’ immunforsvaret for meget, når behandlingen er givet.
”Patienten følges tæt under hele forløbet, særligt når behandlingen gives, for der er også risiko for bivirkninger ved medicinen – i værste fald kan de nye T-celler overreagere i deres angreb på leukæmicellerne og skabe en livstruende immunstorm,” siger Ulrik Overgaard1.
Behandlingen er først for nylig er blevet godkendt af de amerikanske og europæiske lægemiddelmyndigheder – og i første omgang til aggressive typer af blodkræft. Den udmærker sig ved, at patienten i princippet kan nøjes med en eller to behandlinger i stedet for måneder eller år med mere konventionel medicin, stråling og kemoterapi. Med CAR-T-behandling er kræften forsvundet i helt op til 51 procent af tilfældene – selv hos meget syge patienter – viser kliniske studier.
Når dette er sagt, skal det understreges, at ingen danske hospitaler/laboratorier har udstyr og kompetencer til at udvikle og bruge CAR-T-celler, og dermed rører vi ved en af de største udfordringer for denne behandling lige nu.
Den første danske patient, der har fået CAR-T-cellebehandling er en ung mand, der sidste år blev behandlet for tilbagefald af akut lymfatisk leukæmi (ALL). Det skete på Rikshospitalet i Oslo.
Sådan foregår CAR-T-celleterapi
Behandlingen starter med, at man høster patientens hvide blodlegemer (T-celler) og sender dem til et laboratorie.
Her bliver T-cellerne tilført en såkaldt vektorvirus, der omprogrammerer T-cellernes dna, således at de kan genkende leukæmicellernes – fx diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) – CD 19-receptorer.
De modificerede T-celler bliver dyrket og sendt retur til den behandlingsgivende afdeling.
Inden behandlingen går i gang, får patienten immundæmpende medicin for at svække kroppens immunfunktion, så de nye – og delvist fremmede – T-celler ikke bliver destrueret af patientens eget immunforsvar.
De første patenter bliver dem med livstruende sygdom
På EHA deltog LyLe i et interview med Robin Foa, der er medlem af EHA’s bestyrelse og chef for den hæmatologiske afdeling på ‘La Sapienza’ Universitet i Rom. Vi spurgte ham:
Hvad er den største udfordring, der er forbundet med at indarbejde CAR-T-celler den kliniske praksis?
”Udvikling af denne behandlingsform har taget nogle meget store skridt fremad i de senere år. Princippet i, at man anvender patientens egne T-celler, er revolutionerende, og de resultater, vi hidtil har set, er meget opmuntrende. CAR-T-cellebehandling er et kæmpe gennembrud, men som læger har vi også en opgave i at afstemme patenternes forventninger. Det er en meget kompliceret proces at fremstille CAR-T-celler, og der er mange praktiske udfordringer. Udviklingen foregår først og fremmest i regi af store medicinalvirksomheder og private forskningsenheder og i meget mindre grad på de hospitaler, hvor patenterne er – i hvert fald i Europa.
Hvor vil vi se CAR-T-celler taget i brug, når det gælder de hæmatologiske sygdomme?
”Som regel er det sådan med nye, lovende behandlinger, at de først tages i brug på patienter med fremskreden, livstruende sygdom. Typisk patienter med flere tilbagefald. Opgaven på sigt er at sikre, at CAR-T-celler kan tages i brug tidligt i patientens sygdomsforløb. CAR-T-celler skal på sigt ikke bruges som ’sidste chance’-behandling, men tidligt i et sygdomsforløb. Når vi fx taler om akut leukæmi, så gælder det om at forebygge det første tilbagefald og sikre helbredelse.”
En af de patientgrupper, der først har mødt CAR-T-behandlingen, er mennesker med Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) med en dårlig prognose. Her taler tallene deres eget tørre sprog. Af 861 DLBLC-patienter med dårlig prognose og behandlet med kemoterapi havde hovedparten en meget begrænset effekt af behandlingen. Kun 20 procent af patienterne var i live to år senere.
Tilsvarende viste et studie, hvor en gruppe DLBCL-patienter med en meget dårlig prognose fik CAR-T-cellebehandling, bemærkelsesværdigt positive og holdbare resultater. Her kunne man se, at mere end 50 procent af patienterne ikke havde fået tilbagefald efter et år. Udviklingen har i de senere år ført til studier, der sammenligner stamcelletransplantation med behandling med CAR-T-celler. Måske ser vi inden længe, at CAR-T-behandling overflødiggøre stamcelletransplantation for nogle patientgrupper med en særlig alvorlig sygdom.”
Forskere maner til besindighed
Udviklingen udfordrer lægemiddelmyndigheder og producenter verden over på grund af udfordringerne med at finde den rette CAR-T-behandling til den rette patient på det rigtige tidspunkt. Mange forskere maner derfor til besindighed, fordi der stadig er lang vej endnu, og fordi pris og adgang til behandling fortsat vil være store forhindringer. Indtil videre kommer langt størstedelen af de patienter, der er blevet tilbudt CAR-T-behandling, fra USA og Kina. I det perspektiv er der langt til Danmark.
Selvom der er eksempler på danske patienter, der er blevet behandlet i udlandet, er CAR-T-cellebehandling i en dansk sammenhæng stadig et forholdsvis ubeskrevet kapitel. I maj i år afviste Medicinrådet2 en CAR-T-cellebehandling til patienter med diffust storcellet B-celle-lymfom med den begrundelse, ”at der ikke er et rimeligt forhold mellem behandlingernes kliniske merværdi”, der blev vurderet som ‘ikke-dokumenterbar’, og omkostningerne ved behandlingerne, sammenlignet med bedste tilgængelige behandling. Mellem linjerne kan man altså læse, at rådet finder behandlingen for dyr i forhold til effekten.
Medicinrådets beslutning gjaldt CAR-T-cellebehandlingen Yescarta (axicabtagene ciloleucel) som standardbehandling til voksne patienter med tilbagefald eller refraktær (hvor patienten ikke reagerer på standardbehandlingen) diffust storcellet B-celle-lymfom. I februar blev den lignende CAR-T-cellebehandling Kymriah (tisagenlecleucel) ligeledes afvist af Medicinrådet til samme indikation og med samme begrundelse. Samme behandling blev dog godkendt til børn og unge med B-celle akut lymfatisk leukæmi (ALL), som enten er refraktære (ikke har effekt af) eller har tilbagefald efter stamcellebehandling.
Når det er sagt, så vil CAR-T-celleterapi med garanti også blive tilbudt danske patienter i lidt større omfang inden for en overskuelig årrække.
Læs også interviewet med hæmatologen Lars Munksgaard, som vi mødte på EHA, i artiklen ‘CAR-T-celler vil revolutionere kræftbehandlingen‘.
2) Medicinrådet er et uafhængigt råd, som udarbejder anbefalinger og vejledninger om lægemidler til de fem regioner. Medicinrådet vurderer, om nye lægemidler og nye indikationer kan anbefales som standardbehandling, og udarbejder fælles regionale behandlingsvejledninger. Nye lægemidler vurderes i forhold til effekt, eksisterende behandling og pris. Det skal give lavere priser og lægemidler, der er til størst mulig gavn for patienterne. De fælles regionale behandlingsvejledninger er vurderinger af, hvilke lægemidler der er mest hensigtsmæssige til behandling af patienter inden for et terapiområde og danner grundlag for ensartet høj kvalitet for patienterne på tværs af sygehuse og regioner.
