Fra LyLe Nyt, oktober 2019:
På European Hematology Associations (EHA) kongres i Amsterdam i juni mødte LyLe Lars Munksgaard fra den hæmatologiske afdeling på Roskilde Sygehus. Vi fik en snak med ham om, hvad han især havde fokus på på kongressen, og hvad han kunne tage med sig hjem. Et par af de store emner for Lars Munksgaards var den såkaldte CAR-T-cellebehandling og de nye veje i behandlingen af CLL. Det fortæller han om her.
Man skal have det store overblik og grundigt have planlagt, hvad man skal gå efter, når man som Lars Munksgaard deltager på den årlige EHA-kongres. Med mere end 12.000 deltagere, 169 programsatte sessioner (møder) med i alt 360 præsentationer af videnskabelige data er det en opgave i sig selv at finde frem til netop det, som har ens særlige interesse. Lars Munksgaard havde i år især øjne og ører rettet mod den såkaldte CAR-T-celleterapi.
I den meget korte form er CAR-T-celleterapi en behandlingsform, hvor man bruger patientens egne hvide blodlegemer i en omprogrammeret form til at bekæmpe kræft. Det lyder enkelt, men er uhyre kompliceret.
CAR-T har allerede i en årrække haft stor bevågenhed som et af de måske væsentligste behandlings-gennembrud inden for hæmatologien og kræftbehandling generelt. Historierne om de næsten mirakuløse behandlingsresultater, hvor dødeligt syge kræftpatienter efter bare en enkelt behandling med CAR-T-celler har fået deres liv tilbage, har været mange, selvom den meget avancerede behandlingsform endnu langtfra er tilgængelig i større målestok – i hvert fald i vores del af verden. Med til billedet hører i øvrigt også tilsvarende historier om de meget alvorlige komplikationer, der i nogle tilfælde er fulgt med behandlingen.
Overordnet kan man sige, at CAR-T-cellebehandling, som er en ekstremt dyr og både medicinsk og teknologisk set en meget kompliceret behandling, år efter år rykker tættere på at blive en behandling, som også danske patienter vil kunne få glæde af.
(Du kan læse mere om CAR-T-cellebehandling i artiklen ‘Hvide blodlegemer omprogrammeres til at udrydde kræftceller‘)
Der vil gå 5-10 år, før danske hospitaler kan tilbyde CAR-T-cellebehandling
”CAR-T-cellebehandling har være anvendt med succes inden for lymfom-behandling, men efterhånden ses det tydeligere, hvad denne behandling kan gøre ved en lang række forskellige hæmatologiske sygdomme,” fortæller Lars Munksgaard og fortsætter: ”Der, hvor CAR-T-cellebehandling bliver særligt interessant, er, når vi taler om de sygdomme, vi fortsat har svært ved at behandle og helbrede. Det er især de akutte leukæmier. Her står vi med det problem, at mange patienter er for gamle og for skrøbelig til, at de tåler den behandling, der måske kan helbrede dem. Det er i sidste instans stamcelletransplantation, men forud for en transplantation skal man igennem et meget hårdhændet kemo-forløb, som for nogle udgør en større risiko end selve sygdommen. Her kan CAR-T-celler komme til at gøre en forskel.”
CAR-T-celler har i første omgang vist sig effektive hos børn og unge med alvorlige akutte leukæmier. Det er hos børn med tilbagefald efter transplantation, at det største medicinske behov har været, fordi der er flest leveår at hente her. Derfra har behandlingen fundet vej til diffust storcellet B-celle-lymfomer hos lidt ældre patienter og vist sig meget effektiv, og den har i øvrigt også vist sig virkningsfuld ved fx myelomatose (knoglemarvskræft) og i kronisk lymfatisk leukæmi (CLL).
Kan du se for dig, hvornår CAR-T-cellebehandling kan blive en realitet i Danmark?
”Der er en del betydelige forhindringer, der skal overvindes. For det første er behandlingen rasende dyr og kræver en ekspertise, som lige nu primært ligger hos medicinalindustrien. Det er den del, der handler om at høste patientens egne hvide blodlegemer – de såkaldte T-celler – og derefter gen-modificere dem, så de bliver i stand til at angribe cancercellerne. Det er for kompliceret til, at man kan gøre det på et offentligt hospital. Mit gæt er, at det først vil blive muligt inden for de næste 5-10 år på de største hospitaler i Danmark. Til det skal tilføjes, at det ikke umiddelbart vil betyde, at alle patienter vil kunne få behandlingen tilbudt. Der vil stadig være brug for stamcellebehandling, som det første, man vil ty til, men slår det fejl, vil man kunne gå til CAR-T-behandling. Sådan tror jeg – med udgangspunkt i den viden, vi har i dag – at det vil blive. Længere ud i fremtiden kan man måske forestille sig, at CAR-T-behandlinger tager over for andre behandlinger. Til en start vil vi fortrinsvist se CAR-T-cellebehandling brugt på patienter, der ikke responderer på den mere gængse behandling.”
Der, hvor CAR-T-cellebehandling bliver særligt interessant, er, når vi taler om de sygdomme, vi fortsat har svært ved at behandle og helbrede. Det er især de akutte leukæmier, fortæller Lars Munksgaard.
Dyrere eller billigere?
”Den økonomiske side af sagen spiller naturligvis en stor rolle. Kigger man på fx myelomatose, som CAR-T-cellebehandling har vist sig effektiv overfor, så koster behandling med de nye stoffer (ikke CAR-T) lige nu mellem en halv og en hel million kroner per patient per år. Og det er vel at mærke en behandling, som patienten skal have gentagne gange over en periode. Derfor vil jeg antage, at CAR-T-behandling, som man som hovedregel kun giver én gang, vil vise sig at være billigere for samfundet til denne patientgruppe. Dertil kommer, at CAR-T-cellebehandlingen vil betyde en stor forskel i livskvaliteten, fordi patienterne ikke skal være så meget i behandling.”
”Hvis vi siger, at 60 pct. af patienterne med diffust storcellet B-celle-lymfom bliver helbredt med R-CHOP (kemoterapi), som i dag er førstlinje-behandling. Så er der 40 pct. tilbage, og halvdelen af dem kan få en højdosisbehandling med stamcellestøtte, mens den anden andel halvdel må nøjes med en mere skånsom behandling, som ikke kan helbrede dem. Med CAR-T-cellebehandling ville vi måske kunne helbrede ca. halvdelen af denne gruppe.”
Ser man ud over verden, så er det fortrinsvis i USA og i Kina, at CAR-T-cellebehandling rykker. Hvornår kommer Europa med?
”PÅ EHA fortalte den franske forsker Catherine Thieblemont om opmuntrende resultater fra det første franske studie med CAR-T-celler. Her har man behandlet lidt over 50 patienter med lymfekræft på fem samarbejdende hospitaler med bemærkelsesværdig succes. Frankrig – og i et vidst omfang også Tyskland – er altså ret godt med efterhånden, så det rykker tættere på. Et realistiske bud vil være, at vi inden for de næste fem år vil have mindst et hospital i Danmark, der kan udføre en CAR-T-cellebehandling. I dag har vi allerede eksempler på, at danske patienter bliver sendt til Tyskland til CAR-T-cellebehandling og en enkelt har været i Oslo.”
”I øvrigt har CAR-T-cellebehandling vist sig at have temmelig alvorlige bivirkninger for nogle patienter. Det drejer sig specielt om det såkaldte cytokin release-syndrom (en inflamatorisk reaktion) og om neurologisk toksicitet, der indebærer en påvirkning af nervesystemet. Det er komplicerede og alvorlige bivirkninger, som man dog har gode erfaringer med at få styr på,” fortæller Lars Munksgaard.
Godt nyt om CLL
Det var ikke kun CAR-T-cellebehandling, der havde Lars Munksgaard opmærksomhed på EHA, men også fx behandlingen af CLL med nogle af de nye stoffer, der er dukket op her. Det drejer sig især om kombinationsbehandlinger, hvor der indgår fx venetoclax og ibrutinib.
Et af de studier (CLL14), der fik meget opmærksomhed på EHA, handler om såkaldt ’fixed duration’-behandling (fast afgrænset varighed) med kombinationen af venetoclax og obinutuzumab. Hvorfor er det vigtige data?
”Det er vigtigt, fordi det viser, at patienterne – i dette tilfælde ældre patienter, der ikke har været behandlet før – kan stoppe med deres behandling efter nogen tid og måske opretholde MRD-negativitet*. Vi har ikke langtidsdata på denne behandling, men meget tyder på, at patienterne ikke behøver yderligere behandling. Det er ikke mindst spændende, fordi det viser, at man helt kan undgå kemoterapi, og det har stor betydning for netop de ældre, mere skrøbelige patienter.”
CLL14-studiet og princippet bag ’fixed duration’ er beskrevet nærmere i artiklen ‘CLL: Kemofri behandling i begrænset periode viser gode resultater‘.
* MRD-negativitet betyder, at man har én eller mindre end én syg celle pr. 10.000 leukocytter (hvide blodlegemer). MRD er en forkortelse for minimal residual disease (minimal resterende sygdom).
