Fra LyLe Nyt, oktober 2019:

Fixed-duration, der bedst kan oversættes til ’fast afgrænset varighed’, kom på alles læber under årets EHA. Det dækker over en behandling til hidtil ubehandlede CLL-patienter, hvor der bruges en kombination af to målrettede lægemidler i en tidsbegrænset periode. Der er tale om et smart alternativ til både klassisk kemo-immunterapi og mere avanceret behandling med en såkaldt BTK-hæmmer*. Meget taler for, at en ny standardbehandling er på vej til hidtil ubehandlede CLL-patienter.

Når det skal besluttes, hvilken behandling der skal gives til en ældre patient med hidtil ubehandlet CLL, som tilmed har andre, aldersbetingede sygdomme – lægerne kalder det komorbiditet – er der grænser for, hvor aggressiv en behandling man kan bruge. Eller sagt på en anden måde: For denne ofte lidt skrøbelige patientgruppe kan kemoterapi være problematisk, fordi bivirkningerne er betydelige. Derfor er der et klart behov for at finde alternativer.

Aktuelt står valget mellem på den en side kemo-immunterapi i en afgrænset periode og på den anden side livslang behandling med et nyt, målrettet (biologisk) lægemiddel. Nu ser det imidlertid ud til, at der er et lovende alternativ på vej.

Jagten på den tredje vej

Kemo-immunterapien har været CLL-standardbehandling i en årrække og er derfor den bedst afprøvede. I de fleste tilfælde er der tale om en effektiv behandling, der bringer sygdommen i ro i en lang periode fremover. Dens bagside er brugen af kemoterapi, der godt nok er virksom, men som ofte også indebærer betydelige bivirkninger og belastende senfølger. Alternativet til kemo-immunterapien er i dag en mere avanceret, mere målrettet og mere skånsom biologisk behandlingsmulighed – en såkaldt BTK-hæmmer. Denne behandlings svaghed er, at den i princippet skal i gives tidsubegrænset eller til den ikke længere kan tåles eller mister effekt. Det er et problem, fordi behandlingen ikke er uden bivirkninger (selvom den er betydeligt mindre belastende end kemo), og fordi livslang behandling set fra et livskvalitetssynspunkt ikke er ideelt. Dertil kommer, at den målrettede medicinen er dyr. Noget, der kan fremkalde nervøse træk hos sundhedsøkonomer.

Men hvad kunne være en bedre løsning? Det spørgsmål stillede en tysk-ledet forskergruppe sig selv, og det førte til igangsættelsen af CLL14-studiet, hvor man ville undersøge effekten af de nye lægemidler venetoclax og obinutuzumab i kombination og givet i et tidsafgrænset forløb. Venetoclax er en BTK-hæmmer og obinutuzumab et såkaldt CD20-monoklonalt antistof.

Det er dette studie, der blev præsenteret fase tre-resultater fra på EHA i Amsterdam, og som vakte opsigt som en af de betydeligste nyheder på kongressen overhovedet. Hvis vi, som meget tyder på, her har et relevant behandlingsalternativ, er der meget, der taler for, at det bør tages i brug så hurtigt som muligt.

En intelligent idé

Professor Anton Hagenbeek, der er fra den hæmatologiske afdeling på Universitetshospitalet i Amsterdam, var ordstyrer ved det pressemøde, hvor resultaterne fra CLL14 blev fremlagt, og han betegnede den nye behandlingskombinationen som ’intelligent’. Netop fordi, målgruppen er ældre patienter med komorbiditet, er der hårdt brug for en behandling, der er mere skånsom end kemoterapi, og som ikke skal tages livslangt.

”De to lægemidler venetoclax og obinutuzumab, der indgår i kombinationen, har forskellige virkningsmekanismer (mode of actions), og at kombinere netop disse to stoffer, der begge har en god sikkerhedsprofil (= begrænsede bivirkninger), er en åbenlyst god idé. Kombinationen er – på baggrund af data fra CL14 – faktisk allerede godkendt af de amerikanske lægemiddelmyndigheder og vil forventeligt snart blive det af de europæiske. Der er ingen tvivl om, at denne kombinationsbehandling snart vil blive standardbehandling til målgruppen. En gruppe, der omfatter en meget stor del af alle CLL-patienter,” forklarede Anton Hagenbeck. Det skal understreges, at der ikke er tale om en helbredende behandling.

Studiet

CLL14-studiet er udviklet af den tyske ‘CLL Study Group’ med det formål at undersøge effekten af en kemo-fri behandling med venetoclax plus obinutuzumab (V-O) sammenlignet med dagens standard kemo-immunterapi med chlorambucil plus obinutuzumab (C-O) hos tidligere ubehandlede CLL-patienter med komorbiditet (andre sygdomme). Studiet havde 432 deltagende patienter, der blev fordelt i to lige store grupper. En på hver behandlingsarm. Der er tale om et såkaldt randomiseret studie, hvor der trækkes lod om, hvilken behandling hver enkelt patient skal have.

Studiet bekræftede, at venetoclax plus obinutuzumab var bedre end chlorambucil plus obinutuzumab, når man ser på den tid, der går frem til, at sygdommen atter udvikler sig (PFS = progression free survival). 88 procent af patienterne i V-O-gruppen havde ingen sporbar sygdom efter 2 år, mens tallet for den anden gruppe var 64 procent. Med andre ord: Resultatet peger på, at V-O-gruppen havde en klart længere sygdomsfri overlevelse (PFS), dvs periode uden sygdomsudvikling, end C-O-gruppen.

Tilmed viser studiedataene, at 76 procent af patienterne i V-O-armen, tre måneder efter at behandlingen var afsluttet, var såkaldt MRD-negative** (dvs. at man kun har én eller mindre en én syg celle pr. 10.000 leukocytter). I den anden arm var det kun 35 procent, der nåede et så lavt antal syge celler i blodet.

Faktisk viste V-O-behandlingen den højeste rate af MRD-negativ respons, der nogensinde er blevet set i et randomiseret studie.

Alt i alt peger CLL14-studiet altså på, at den kemofri kombinationen af venetoclax og obinutuzumab er betydelig mere virkningsfuld end dagens standardbehandling: kemo-immunteapi. Dermed ser det ud til, at vejen er banet for, at behandlingen af denne patientgruppe kan blive kemofri, og at der findes et godt alternativ til tidsubegrænset (ligeledes kemofri) BTK-hæmmer-behandling.

I øvrigt viste venetoclax og obinutuzumab-kombinationen sig også klart bedre end standardbehandlingen, når det gælder CLL-undergrupperne IGVH-umuteret samt del(17p)- og TP53-muterede patienter.

* BTK er en forkortelse for Brutons tyrosinkinase (bedst kendt som ibrutinib), som blokerer transmission af celleoverlevelsessignaler i maligne B-celler. Ved at blokere det såkaldte BTK-protein hjælper ibrutinib med at dræbe og reducere antallet af kræftceller.

** MRD betyder Minimal Residual Disease (minimal resterende sygdom). Du kan få en forklaring på, hvad MRD mere præcist dækker over i en video i vores videoarkiv.