Fra LyLe Nyt, marts 2018:

Det er konklusionen på en dansk undersøgelse*, der før jul blev offentliggjort i det ansete, amerikanske tidsskrift Journal of Clinical Oncology. Resultatet rammer ind i et højfølsomt tema om social ulighed i behandlingssystemet. Kan det være rigtigt, at højtuddannede med akut leukæmi har bedre overlevelseschancer end mennesker med en kort uddannelse? Svigter sundhedssystemet de svagere patienter? Vi har talt med undersøgelsens førsteforfatter, Lene Sofie Granfeldt Østgård.

Der er sket betydelige fremskridt i behandlingen af mange forskellige slags hæmatologiske sygdomme de seneste 15 år. Når det gælder akut leukæmi, så er bedre understøttende behandling og flere stamcelletransplantationer med stamceller fra en fremmed donor nogle af de væsentligste årsager til, at flere patienter i dag har udsigt til at overleve sygdommen. Men overlevelsesgevindsten tilfalder ikke hvem som helst. Det viser Lene Sofie Granfeldt Østgårds undersøgelse, der omfatter 3.000 patienter med akut leukæmi. Lene Sofie Granfeldt Østgård er læge, ph.d. på Hæmatologisk afdeling R, Aarhus Universitetshospital og tilknyttet Klinisk Epidemiologisk Afdeling på Aarhus Universitet.

Det var ledende overlæge Jan Maxwell Nørgaard fra Hæmatologisk Afdeling R på Aarhus Universitets-hospital, der gjorde sig de første tanker om at se nærmere på ulighed inden for behandlingen af leukæmi, men det blev Lene Sofie Granfeldt Østgård, der valgte den konkrete retning. For hende startede interessen under et års ophold i forbindelse med hendes ph.d. inden for akut leukæmi på et amerikansk universitetshospital, hvor hun oplevede et sundhedssystem med ulighed i helt andre proportioner end det, vi kender fra Danmark.

”Mit udgangspunkt var en opfattelse af, at vi i Danmark har et offentligt sygehusvæsen, der giver adgang til alle, og hvor alle behandles ens, uanset om de er rige eller fattige,” fortæller Lene Sofie Granfeldt Østgård. Det viser undersøgelsen også. Når vi ser på patienters indkomst, så er der ikke forskel på adgang til intensiv kemoterapi, stamcelletransplantation, respons på behandling og overlevelse. Det, mener jeg, er en vigtigt observation, der adskiller os væsentligt fra fx USA. Vi kan derimod se, at når det gælder behandlingen af akut leukæmi, så er det overordnet set kun patienter med høj uddannelse, der har haft gavn af de seneste års behandlingsfremskridt. Hvorfor det er sådan, ved vi ikke præcist. Det vil kræve yderligere undersøgelse at få svar på det spørgsmål.”

Flere højtuddannede når frem til en stamcelletransplantation

Af undersøgelsen fremgår det, at blandt de patienter, der får intensiv kemoterapi, og som er under 60 år, klarer de højtuddannede sig markant bedre. For dem er femårsoverlevelsen steget fra 39 pct. til 58 pct. i perioden 2000-2014. For patienter med kort og mellemlang uddannelse er femårsoverlevelsen uændret mellem 30 og 40 pct.

Efter behandling med intensiv kemoterapi kan nogle patienter erklæres sygdomsfri. Andre har så stor risiko for tilbagefald af kræft, at de kan have gavn af en stamcelletransplantation. Her viser undersøgelsen, at transplantation gennemføres dobbelt så ofte for de højtuddannede som for patienter med mellemlang eller kort uddannelse, når man tager hensyn til alder og køn. Heri ligger formentlig noget af forklaringen på den generelt bedre overlevelse hos de højtuddannede.

Men er det virkelig sådan, at lægerne fravælger patienter til en potentielt livsforlængende stamcelletransplantation på baggrund af uddannelsesniveau?

”Nej, det kan man på ingen måde konkludere. Lægernes udfordring er at udvælge de patienter, der på trods af, at de er i komplet remission, altså er sygdomsfrie, har en særlig stor risiko for tilbagefald. Det er denne gruppe, der tilbydes en stamcelletransplantation, men i beslutningen indgår selvfølgelig en vurdering af deres generelle helbredstilstand, og dermed hvor gode deres muligheder er for at komme godt gennem transplantationen. Man skal tænke på, at der er en ikke ubetydelig risiko for livstruende komplikationer forbundet ved transplantation. I den proces er der naturligvis ingen, der ser på, hvilke uddannelsesbaggrund patienten har. Det er jo ikke sådan, det foregår, men det er uomtvisteligt, at i den gruppe, der kan tilbydes en stamcelletransplantation, er der flere med en længerevarende uddannelse.

De højtuddannede har et bedre helbred i udgangspunktet

Ser man på udfaldet af transplantationerne, altså hvordan det er gået, så er overlevelsen den samme for alle, der transplanteres i første omgang. Her viser forskellen i uddannelsesniveau sig ikke. Det er med andre ord i udvælgelsen af egnede patienter, at det viser sig, at der er et overtal af højtuddannede mennesker.

En mulig forklaring på, at de højtuddannede leukæmipatienter klarer sig bedre, kan med stor sandsynlighed være, at denne gruppe af patienter kommer til sygehuset i en generelt bedre almentilstand – med et bedre helbred (bortset fra leukæmien).

”I gruppen af højtuddannede er der færre med lungesygdom (KOL), diabetes eller hjerte-karproblemer. Vi ved også fra andre studier, at de højtuddannede er bedre til at tage deres medicin og fx tage deres temperatur, som lægen foreskriver, og reagere, når de mærker, at noget er galt,” forklarer Lene Sofie Granfeldt Østgård. ”Når det er sagt, så er det vigtigt for mig at sige, at vi gør en meget stor indsats for at hjælpe de patienter, der er udvalgt til transplantation, og som ikke er så ressourcestærke. Den gruppe får efter min bedste overbevisning langt mere støtte end de ’stærke’ patienter.”

Uligheden i samfundet smitter af på sundhedssystemet

I dag ses patienter i langt højere grad som hele mennesker og ikke blot som anonyme kroppe med en sygdom. Det afspejler sig i ønsket om en stigende grad af patientinddragelse og altså dermed, at patienterne selv spiller en rolle i forhold til den behandling, de skal igennem. Det er til gavn for både sundhedssystemet og patienterne, men det viser sig altså også på den måde, at systemet i et vidt omfang stiller krav til patienterne. Ansvaret for at få et godt forløb ligger altså i nogen grad hos patienten selv. Denne udvikling falder sammen med, at kompleksiteten i mange behandlinger er blevet større. Det rejser den udfordring, at lægerne skal være opmærksomme på, hvem der har brug for særlig støtte. Det kan med stor sandsynlighed vise sig især at være dem med ingen eller en kort uddannelse. Uligheden i samfundet kommer ikke overraskende også til udtryk i sundhedssystemet.

”Men dette forhold ændrer ikke ved, at en undersøgelse som denne må og skal lægge op til refleksion og omtanke fra lægernes side og til yderlige at skærpe opmærksomheden mod de særlige behov, som de mindre ressourcestærke patienter har. Det gælder om at ramme patienterne i øjenhøjde, og spørgsmålet er selvfølgelig, om vi som læger er gode nok til det?” slutter Lene Sofie Granfeldt Østgård.

*”Effects of Education and Income on Treatment and Outcome in Patients With Acute Myeloid Leukemia in a Tax-Supported Health Care System: A National Population-Based Cohort Study.”