Fra LyLe Fokus, april 2023:
CLL, der er en forkortelse af kronisk lymfatisk leukæmi, er med knapt 500 årlige tilfælde den hyppigste form for blod- og knoglemarvskræft i Danmark. I langt de fleste tilfælde findes der effektiv behandling, der holder sygdommen i ave, og man ville kunne leve et normalt liv i mange år. Ofte vil man først komme i behandling, adskillige år efter man har fået diagnosen. I denne periode holder man blot øje med, om sygdommen udvikler sig. På de følgende sider kan du bl.a. læse om symptomer, om at få diagnosen, om ’watch and wait’, om behandlingen af sygdommen og om at leve med CLL.
Tidligere blev CLL kaldt for ’gammelmands-leukæmi’, fordi det er en sygdom, der mest rammer mænd, der er lidt op i alderen; men kvinder, der får sygdommen i 40-årsalderen (det hænder), vil sikkert frabede sig denne betegnelse. I perioden fra 2016 til 2020 fik i gennemsnit 307 mænd og 179 kvinder årligt sygdommen i Danmark, og i 2019 levede ca. 5.000 danskere med diagnosen. Ca. to tredjedel dem er mænd. Gennemsnitsalderen er omkring 72 år, når diagnosen stilles.
CLL er en form for blodkræft (leukæmi), der opstår i de stamceller i knoglemarven, som danner blod. Sygdommen rammer udviklingen af de såkaldte B-lymfocytter, som har betydning for immunforsvaret.
CLL er uhelbredelig, men stadigt bedre behandlinger har betydet bedre livskvalitet, og at den forventede levetid med CLL nærmer sig den for almenbefolkningen. Halvdelen af alle patienter med CLL får aldrig brug for behandling, men lever med en vedvarende, let øget risiko for at få infektioner. For størstedelen af patienterne med CLL er der ikke behov for at starte behandling på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles.
Inden for de seneste år er der sket et gennembrud i behandlingen af CLL med flere nye, målrettede, biologiske lægemidler og nye antistoffer. Det har forbedret overlevelsen betydeligt.
Klik på de emner, du gerne vil læse mere om, nedenfor.
Fakta om CLL
Størstedelen af personer med CLL har ingen tydelige symptomer, når sygdommen opdages, men nogle er generet af træthed, nattesved og vægttab. Nogle søger læge på grund af tilbagevendende infektioner, eller hvis sygdommen har udviklet sig og giver blødninger.
De hyppigste tegn på CLL er:
- Manglende energi og træthed, som skyldes lav blodprocent.
- Hyppige infektioner, som skyldes færre raske immunceller.
- Blødninger i hud eller slimhinder, som skyldes færre blodplader (meget sjældent).
- Hævede lymfeknuder.
- Nattesved og feber.
Man kan få kræft, fordi nogle af kroppens celler muterer af sig selv ved et uheld. Det er sådan kræft starter.
Vores blod, knoglemarv og organer indeholder stamceller, der forsyner kroppen med nye celler ved at dele sig, efterhånden som de gamle celler bliver slidt op. Når en stamcelle deler sig, kan der opstå en fejl. Fejlene kaldes genvarianter, og de opstår helt tilfældigt i stamcellens dna.
Ofte betyder fejlene ikke noget, men efterhånden som vi bliver ældre, ophobes genvarianterne i stamcellen. Det øger risikoen for, at én af stamcellerne kommer til at fungere så dårligt, at den begynder at dele sig ukontrolleret og bliver til en kræftcelle.
Ny forskning tyder på, at disse spontane sygdomsdisponerende genvarianter kan forklare, at kræft kan opstå, uden at man kan pege på en ydre årsag som fx en miljøpåvirkning, asbest, rygning eller alkohol.
Arvelige forhold kan have en betydning for risikoen for at udvikle sygdommen. Men selvom man har familie med CLL, er risikoen meget lille for selv at få CLL. Faktisk har langt de færreste med CLL ingen kendte i familien med sygdommen.
Med CLL gælder altså det samme som ved andre kræftsygdomme, at de opstår ved et tilfælde eller simpelthen ved et uheld.
I mange tilfælde opdages CLL ved en tilfældighed. Det kan fx være ved et rutinemæssigt helbredstjek eller i forbindelse med mistanke om en anden sygdom. Derfor kommer sygdommen ofte som en overraskelse, og når lægen fortæller patienten, at han eller hun har CLL – kronisk lymfatisk leukæmi – er det sikkert første gang de hører om sygdommen. En præcis diagnose er vigtig for få den bedst mulige behandling, men for de fleste vil der ikke være behov for behandling med det samme, og man indgår derfor i et forløb, hvor man går til kontrol fx hvert halve år. Nogle gange med længere intervaller.
Det er vigtigt for lægen at danne sig et overblik over, hvor udbredt sygdommen er, for at kunne give den rette behandling. Til det bruger lægen en stadieinddeling, som er et system, der baserer sig på de steder på kroppen, hvor man har hævede lymfeknuder (lymfeknuderegioner) og på knoglemarvsfunktionen.
Lymfesystemet eller lymfekarsystemet er det system af lymfeknuder og lymfekar, der er overalt i kroppen, og som indsamler og renser kroppens lymfevæske. Lymfesystemet bekæmper også infektioner og er derfor en vigtig del af kroppens immunforsvar.
Der findes forskellige systemer til inddeling i stadier, men det mest simple og mest brugte i Danmark inddeler i tre stadier: A, B eller C.
Stadieinddelingen siger dels noget om, hvor udbredt sygdommen er på det tidspunkt, man får stillet sin diagnose, men den kan også give et fingerpeg om, hvordan sygdommen vil forløbe.
Stadie A har normal blodprocent og normalt antal blodplader. Desuden er der kun hævede lymfeknuder i højst to regioner.
Stadie B har mere udbredt hævelse af lymfeknuder.
Ved stadie C ses nedsat blodprocent og/eller lavt antal blodplader.
Hvis man kun er i stadie A eller B, er der stor sandsynlighed for, at man ikke behøver behandling endnu.
Ud over denne inddeling bruger lægerne
ofte også avancerede laboratorieunder-søgelser af leukæmicellernes arve-materiale til at vurdere risikoen for, hvordan sygdommen vil udvikle sig.
Undersøgelserne ligger til grund for det, man kalder en biologisk risikovurdering. Resultaterne af disse undersøgelser kan have indflydelse på, hvornår man eventuelt skal i behandling og i så fald, hvilken behandling man skal have.
Med den biologiske risikovurdering kan lægerne bedre forudsige forløbet af sygdommen.
For andre kan det være en tryghed at vide, at de lever med en kronisk leukæmi, som næppe kommer til at påvirke deres dagligdag væsentligt, ej heller den forventede levetid.
Den biologiske risikovurdering kan være en fordel, fx når
lægen skal vurdere, hvor hyppigt man skal til kontrol, eller om man kan deltage i afprøvning af nye behandlingsformer.
I modsætning til, hvad der er normalt for kræftsygdomme, hvor tidlig diagnose og efterfølgende hurtig behandling er afgørende, så er det anderledes med CLL. Derfor bliver de fleste CLL-patienter bekendt med begrebet Watch and Wait.
Det betyder, at lægerne holder øje med patienten ved løbende kontroller, og at behandlingen ikke sættes i gang, før det vurderes nødvendigt.
Det er ikke usædvanligt, at sygdommen er mere eller mindre aktiv henover tid, og at den kan svinde ind uden behandling. Cirka halvdelen af alle CLL-patienter kommer aldrig i behandling.
At komme i Watch and Wait opleves af mange som frustrerende. For ”hvorfor siger de, jeg har kræft, men beslutter ikke at gøre noget ved?” En anden ting, der kan virke forstemmende, er, at man nu skal leve i en slags venteposition, indtil sygdommen tager fart. Det, synes mange, er meget udfordrende, og det går ud over deres livskvalitet.
Omvendt er der mange CLL-patienter i Watch and Wait, der slår sig til tåls med, at sygdommen åbenbart ikke er mere alvorlig, end at de kan vente med behandling. De fleste vil dog have spekulationer over, hvornår sygdommen tager til, og hvad det er for en behandling, der venter forude.
Behandling af CLL
Behandlingen af CLL har i mange år primært været en kombination af kemoterapi og antistoffer. I dag bruges dog i stigende grad mere avancerede, målrettede, biologiske lægemidler, og det gælder ikke mindst i behandlingen af de mere problematiske undergrupper af sygdommen.
CLL kan som udgangspunkt ikke helbredes, men behandlingen fører ofte til årelange perioder uden symptomer på sygdommen, eller at sygdommen bliver bragt i ro, hvor de syge celler er til stede uden at give symptomer.
En såkaldt allogen knoglemarvstransplantation kan dog være helbredende. Mere om det nedenfor.
De fleste behandlinger for CLL foregår ambulant eller i daghospital. Der kan dog være en vis risiko for infektioner, som kan kræve, at man bliver indlagt under dele af behandlingsforløbet.
Inden for de seneste år er der sket et gennembrud i behandlingen af CLL med godkendelsen af flere målrettede, biologiske lægemidler og et nyt antistof.
Det betyder, at især patienter med de mest aggressive former for CLL har en langt bedre overlevelse i dag.
De nye lægemidler har medført en konstant bedring i overlevelsen, og det gælder for patienter i alle aldersgrupper. Udviklingen har også betydet, at CLL-patienter i dag kan blive stillet over for et valg mellem livslang eller tidsafgrænset behandling.
Behandlingen af CLL har med godkendelsen af flere nye lægemidler taget et syvmileskridt inden for de seneste år. I et interview til LyLe i foråret 2022 fortalte hæmatolog Christian Bjørn Poulsen fra Roskilde Sygehus om behandlingen af CLL i dag. Han havde fokus på, at mange patienter fremover vil kunne få en behandling, der vil gøre dem fri af behandling i lang tid, og de vil derfor kunne opleve, at sygdommen og bivirkningerne af behandlingen ikke behøver at stå i vejen for deres liv.
Der er tre behandlingsmæssige hovedspor:
1: Det første er kemo-/immunterapi, der i en årrække har været første linjebehandling. Det er en kombination af kemoterapi og et såkaldt antistof.
2+3: De to næste spor er de nye, målrettede behandlinger. De er kendetegnet ved, at de går mere direkte efter de syge celler. Det vil i princippet – og i de fleste tilfælde – betyde færre bivirkninger og dermed bedre livskvalitet for patienten.
De målrettede behandlinger er der groft sagt to typer af. Den ældste (af de nye) er ibrutinib, der er en såkaldt BTK-hæmmer. Det er en tabletbehandling, der er karakteriseret ved, at man tager den livslangt, til man ikke kan tåle den længere, eller til at den ikke længere virker godt nok. I nyere tid er der kommet en række beslægtede behandlinger til i denne kategori.
Den anden type, og det tredje spor, er en såkaldt bcl2-hæmmer, der typisk tages over et tidsbegrænset forløb på 1-2 år. Denne behandling hedder venetoclax, og den kombineres som regel med et såkaldt antistof (fx rituximab eller obinotuzumab). Det er en kombination, der ikke mindst har vist sig meget virkningsfuld i forbindelse med tilbagefald af CLL.
Hvad er forskellen på de tre spor?
Kemo-/immunterapi er en rigtigt god behandling, der har hjulpet mange, men det er stadig ’gammeldags’ kemoterapi, der ikke kun rammer de syge celler, og det kan derfor have forholdsvis store bivirkninger. Kemo-/immunterapi er tidsbegrænset og tages typisk hen over et halvt år. I de fleste tilfælde bliver sygdommen aktiv igen efter en periode, og man må behandle igen, hvis det er muligt.
Med ibrutinib behandler man livslangt, eller indtil medicinen ikke længere viser effekt, eller bivirkningerne bliver for voldsomme. Standser man behandlingen eller tager længere pauser uden at have aftalt det med lægen, kommer sygdommen igen – ofte i en mere aggressiv form.
Den nyeste type behandling, som har vist meget gode resultater, er venetoclax i kombination med et antistof. Det er en behandling, der gives tidsbegrænset. Det er der en række fordele, men også ulemper ved.
Både kemo-/immunterapi og venetoclax + rituximab-/obinotuzumab-behandling kan give behandlingsfrie perioder, men der er stor forskel på de to behandlingstyper. Behandlingslængden ved kemo-/immunterapi er typisk et halvt år, mens den ved de nye, målrettede stoffer er ét til to år. Den behandlingsfri periode er typisk længere ved den målrettede behandling end ved kemo-/immunterapi og med færre bivirkninger. Er man i livslang behandling, kan man som nævnt ikke stoppe behandlingen, idet sygdommen ofte hurtigt vil blive aktiv igen.
Tidsbegrænset behandling med venetoclax + rituximab/obinotuzumab har først og fremmest værdi for patienter, der har et aktivt liv. Det kan være et arbejdsliv, hvor man har brug for at leve så normalt som muligt med en sygdom, der knapt er mærkbar. Erfaringer viser, at specielt de yngre er glade for tidsbegrænset behandling, men at det samme også kan gælde for mange ældre patienter. Man kan altså ikke kategorisk sige, hvem det er godt for. Nye data viser, at behandlingen giver længere sygdomsfrihed end behandling med kemo-/immunterapi. Det tyder på, at dette på sigt også vil give en overlevelsesgevinst.
Mange foretrækker den tidsbegrænsede behandling, fordi de i de behandlingsfri perioder i bedste fald kan glemme deres sygdom og leve et næsten normalt liv.
Men der er også ulemper: Tidsbegrænset, målrettet behandling kræver mange fremmøder og mange blodprøver i den indledende fase, hvor medicindoseringen gradvist tilpasses patienten. Det kan gå ud over ens frihed til fx at rejse eller passe et arbejde i netop den periode.
Til gengæld kan man – når man er igennem behandlingen – leve behandlingsfrit og blot gå til kontrol en gang eller to om året.
Ofte er det praktiske forhold, der afgør, om man vælger den ene behandling frem for den anden.
Nogle CLL-patienter har det bedre og føler sig tryggere ved at skulle tage en pille hver dag – i princippet resten af livet. Det kan sammenlignes med en diabetes-patient, der får sin daglige insulin og oplever, at sygdommen på den måde er under kontrol, og dermed ikke behøvet at gå og spekulere på, hvornår sygdommen vender tilbage. Det handler altså meget om tryghed. Livslang behandling betyder også, at man ikke så hyppigt skal til kontrol. Det kan være en fordel, hvis man bor langt fra hospitalet.
Man har ofte stor indflydelse på, hvilken behandling der vælges. I sidste ende er det ofte op til patienten selv at beslutte, hvilken behandling man vil have. Der vil selvfølgelig altid være en forudgående lægelig vurdering af, hvad der er den mest optimale til den enkelte patient, men som det er nu, har den enkelte patient også selv mulighed for at være med til at beslutte, hvad der er bedst for ham eller hende. Desværre er de målrettede behandlinger meget dyre (sammenlignet med kemo-/immunterapi), og det kan spille en rolle.
Stamcelletransplantation (knoglemarvstransplantation) er en form for immunterapi, hvor lægerne erstatter patientens immunforsvar med en rask donors i håb om, at det nye immunforsvar vil opfatte de syge leukæmiceller som fremmede og afstøde dem.
Stamcelletransplantation bruges i dag meget sjældent i forbindelse med CLL.
Udviklingen af stadigt mere effektive behandlinger, der også er effektive over for nogle af de mere problematiske varianter af sygdommen, har gjort stamcelletransplantation næsten overflødig.
Stamcelletransplantation fører til helbredelse i cirka halvdelen af tilfældene, men metoden skal nøje overvejes, fordi den kan give alvorlige bivirkninger. Det sker hos cirka én ud af fem behandlede.
Overvejelser om transplantation kræver derfor, at:
- sygdomsforløbet er så alvorligt og truende, at risikoen ved sygdommen klart overstiger risikoen ved transplantation.
- der skal være en tilgængelig søskendedonor, eller man skal have opnået Sundhedsstyrelsens tilladelse til at identificere en mulig, ubeslægtet donor. Andre medlemmer af familien vil desværre ikke kunne anvendes, fordi vævstyperne ikke vil passe.
- sygdommen skal være inde i en stabil fase, hvor den seneste behandling (fx målrettet, biologisk behandling) stadig har en effekt i de tre-seks måneder, det tager, før transplantationen kan nå at virke. Hvis man er for svækket, kan det være, at kroppen ikke er i stand til at klare transplantationen og drage nytte af den.
Nogle CLL-patienter vil opleve at blive opfordret til at deltage i et klinisk studie, hvor man afprøver nye lægemidler. Det er der mange, der siger ja til, for det kan give adgang til at blive behandlet med nye, effektive – endnu ikke godkendte – lægemidler, der i mange tilfælde kan overflødiggøre kemoterapi.
Et klinisk forsøg gennemføres for at finde ud af, hvordan et lægemiddel virker, hvilke bivirkninger det har, og hvordan det omsættes i kroppen.
Alle forsøgspersoner i kliniske forsøg skal have både mundtlig og skriftlig information om forsøget og give deres skriftlige samtykke til at deltage, før de starter i forsøget.
I Danmark skal kliniske forsøg godkendes af Lægemiddelstyrelsen ved, at den overordnede ansvarlige for forsøget (sponsor) laver en ansøgning. Lægemiddelstyrelsen foretager en grundig vurdering af forsøgets kvalitet og sikkerheden for forsøgspersonerne.
Forsøg med lægemidler foregår i forskellige faser. Fase I, II og III er oftest forsøg med lægemidler, der endnu ikke er markedsførte, hvor fase I forsøg inkluderer relativt få forsøgspersoner, og fase III potentielt kan inkludere tusindvis af forsøgspersoner.
Fase IV begynder efter, at medicinen er blevet godkendt til markedsføring. Disse forsøg er med til at optimere anvendelsen af medicinen og opdage mulige bivirkninger, der fx kan opstå hos patienter, som er i behandling med flere typer medicin.
