Fra LyLe Fokus, oktober 2023:
Der er sket væsentlige fremskridt inden for behandlingen af akut myeloid leukæmi (AML), hvor især en ny kombinationsbehandling uden kemoterapi har vist sig virksom. Vi har talt med Lars Kjeldsen, der er hæmatolog på Rigshospitalet, om, hvad han hæftede sig ved på den europæiske hæmatologikongres EHA i juni.
Helt overordnet var årets EHA, når vi snakker AML, domineret af opfølgninger på igangværende studier. Her rettede opmærksomheden sig ikke mindst mod kombinationsbehandlingen venetoclax/azacitidin (ven/aza). Opfølgningernes fokus er især på at kvalificere, hvilke patienter der har gavn af denne behandling, og hvilke der reagerer dårligt.
”Det handler i bund og grund om genetik,” forklarer Lars Kjeldsen, ”hvor vi ser på særlige mutationer, hvor især lidt ældre patienter responderer dårligere på behandlingen. Det er vigtig viden for os, der har en hverdag i klinikken, hvor vi kan stå over for lidt skrøbelige patienter, som er i grænselandet mellem det forholdsvis skånsomme nye regime ven/aza og intensiv kemoterapi. Ven/aza er en forholdsvis lavintensiv behandling, hvor ’klassisk’ kemoterapi er højintensiv. Det har vist sig, at denne nye kombinationsbehandling med ven/aza undertrykker knoglemarvens produktion af røde og hvide blodlegemer og blodplader forholdsvis meget. Det betyder, at vi – efter længere tids behandling – kan opleve, at knoglemarven ’står af’, men dog stadig uden så mange komplikationer, som der kan være forbundet med intensiv kemoterapi. Det betyder, at patienter i ven/aza-behandlingen skal have blod og blodplader i lange perioder, og det er ikke uproblematisk. Det betyder, at man flere steder i stigende grad vælger at afkorte behandlingen med ven/aza. Venetoclax er helt sikkert et fremskridt, men i fremtiden går det utvivlsomt i retning af en triplet-behandling (tre lægemidler i kombination), hvor det tredje lægemiddel er mere målrettet og fx hæmmer FLT3-proteinet, som, vi ved, er forbundet med en dårligere prognose. FLT3 kan fx holdes nede med en tyrosinkinasehæmmer. Hvis det kan dokumenteres, at denne triplet-behandling er virksom, vil vi helt sikkert se det gå den vej.”
Tilsvarende er der tyrosinkinasehæmmere i kombination med ven/aza, der skal afprøves i forbindelse med mutationerne IDH1 og IDH2. Udviklingen går entydigt i retning af mere komplekse (og dyrere) kombinationsbehandlinger, der er mere målrettede og individuelt tilpassede.
Grund til optimisme
Behandlingsmæssigt er der ikke sket meget inden for AML i årtier, men nu ser vi opmuntrende fremskridt i behandlingen af en blodkræftsygdom, som hører til blandt de mest ondartede. Med udgangspunkt i de nyeste kombinationsbehandlinger er der bestemt grund til en vis optimisme.
PÅ EHA blev der også præsenteret data fra et spændende studie, som Lars Kjeldsen og hans kolleger har bidraget til, der har fokus på yngre AML-patienter med den såkaldte NPM1-mutation (uden FLT3) Her har flacida-kombinationskemoterapi vist sig at give meget gode overlevelsesrater. Det overordnede billede er, at der kommer mere og mere målrettet behandling, der formentlig skal bruges i forskellige kombinationer – bl.a. med kemoterapi.
Tilgængeligheden til af nye stoffer
”Vi har i dag mulighed for at bruge nogle af de nye stoffer. Det gælder fx FLT3-hæmmeren gilteritinib, som kan bruges på patienter med tilbagefald, men det er specifikt kun godkendt til patienter, som er egnede til en stamcelletransplantation.”
Medicinrådet vurderer, at gilteritinib sammenlignet med højdosis-kemoterapi bringer flere patienter frem til stamcelletransplantation med mulighed for efterfølgende langtidsoverlevelse. Samtidig har gilteritinib meget færre bivirkninger end højdosis-kemoterapi. Gilteritinib har ikke en lang virkningsperiode, men kan altså bruges som brobygger til allogen stamcelletransplantation. Det må altså ikke bruges til livsforlængende behandling uden udsigt til en transplantation, og det er egentlig fair nok, hvis du spørger mig,” siger Lars Kjeldsen.
”Dette er et godt eksempel på, hvordan vi tænker i Danmark, hvor vi har et skattefinansieret sundhedsvæsen, der er tilgængeligt for alle. Det indebærer muligheden for, at myndighederne afviser behandlinger, der anses for at være for dyre i forhold til deres effekt. Det er et resultat af politiske beslutninger i et system, som vi i princippet alle har indflydelse på. I et forsikringsbaseret sundhedsvæsen, som fx i Tyskland, gælder andre betingelser. Derfor oplever vi – hvad der desværre ikke er ualmindeligt – at vi ikke har adgang til behandlinger, som man bruger i lande i vores nærhed. Det var kombinationsbehandlingen ven/aza, som de danske lægemiddelmyndigheder var lang tid om at godkende, et godt eksempel på,” slutter Lars Kjeldsen.