Fra LyLe Nyt, september 2017:
Vi hører oftere og oftere, at nye, målrettede kræftbehandlinger vil overflødiggøre kemoterapi inden for en ikke så fjern fremtid. Det er en god nyhed al den stund, at kemo er kendt for sine ubehagelige og livskvalitets-ødelæggende bivirkninger. Når der tales om senfølger, er det ofte netop kemoterapi, der peges på som årsagen. Til behandling af forskellige typer af blodkræft spiller kemoterapi stadig en vigtig rolle og kan endda i nogle tilfælde virke helbredende. Vi har talt med fire danske hæmatologer og bedt dem give deres bud på, hvilken rolle kemoterapi kommer til at spille fremover. Her bringer vi deres svar på et af vores spørgsmål.
Hvordan vil anvendelsen af kemoterapi til behandling af hæmatologisk kræft udvikle sig de næste 10 år?
Carsten Utoft Niemann, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Rigshospitalet
“Kemoterapi vil fylde mindre, men jeg er sikker på, at denne type behandling bliver ved med at være en del af behandlingstilbuddet til de fleste hæmatologiske kræftformer – også hvis vi kigger 50 år frem. Kemoterapi er i mange henseender en rigtig god behandling. Bestræber vi os konsekvent på at erstatte kemoterapi med nyere behandlinger, risikerer vi at smide barnet ud med badevandet. For nogle patienter er kemoterapi – eller kemoterapi i kombination med andre behandlinger – stadig det mest effektive. Fx er der CLL-patienter, som det ser ud til, at vi faktisk kan helbrede ved at give dem kemoterapi i kombination med immunterapi. Så det er ikke så relevant at tale om kemoterapi eller ej. Det afgørende er, at vi bliver bedre til at identificere de patienter, som har gavn af en given behandling og de, som ikke har – og her vil kemoterapi være en del af det behandlings-arsenal, vi kan benytte til at målrette behandlingen til den enkelte patient. Desuden er vi begyndt at se, at nogle af de nye behandlinger, som længe har været omtalt som stort set bivirkningsfrie, har uønskede følger. Visionen om individualiseret behandling er kompleks og kræver, at vi designer gode kliniske studier, som kan dokumentere effekten af bestemte behandlinger i forskellige undergrupper af patienter. Allerede i dag har vi så mange behandlinger at vælge imellem, at det er afgørende, at vi – udover de kliniske studier – benytter os af viden fra laboratorieundersøgelser og fx registerdata for at få mere viden om deres optimale anvendelsesområder. Summa summarum: Kemoterapi har en vigtig rolle at spille fremadrettet, men det vil være til en mindre patientgruppe end i dag. Desuden undersøges det aktuelt, hvordan kemoterapi kan gives mere effektivt med færre bivirkninger. Bl.a. forskes der i AML-regi i at pakke kemoterapi i små fedtkugler – såkaldte liposomale medikamenter – så den optages lettere i kræftcellerne.”
Paw Jensen, ledende overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Aalborg Universitetshospital
“Udviklingen inden for hæmatologien vil unægtelig gå i retning af kemo-fri behandling. Siden de første antistoffer kom på markedet for ca. 15 år siden, har udviklingen gået den vej. Det er en naturlig følge af ønsket om kontinuerligt at ville forbedre de hæmatologiske behandlinger. Konventionel kemoterapi har en del uhensigtsmæssige bivirkninger – også langtidsbivirkninger – mens de nyere behandlinger ofte har færre bivirkninger. Derfor er det til fordel for patienterne, at vi erstatter kemoterapi med andre og bedre alternativer. Ideelt set ville vi gerne kunne behandle hæmatologiske kræftpatienter med ét lægemiddel, der kurerede den givne sygdom. Det scenarie har imidlertid lange udsigter, men inden for en tiårig periode er det realistisk, at der vil udvikles alternativer til kemoterapi, som kan stabilisere og holde mange af de hæmatologiske kræftsygdomme i ro. Vi ser allerede denne udvikling manifestere sig inden for fx behandling af CML. Og Nordisk Lymfomgruppe er langt med forskning i kemo-fri behandling af lavmaligne lymfomer. Aktuelt undersøger forskere, om en kombinationsbehandling med antistoffet rituximab og en ny tabletbehandling har lige så stor sygdomsreducerende effekt hos patienter med follikulært lymfom som kemoterapi. Netop kombinationsbehandlingerne vil vi formentlig se mange af de kommende år på vejen mod kemo-frie regimer.”
Thomas Stauffer Larsen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital
“Jeg vil forholde mig til anvendelsen af kemoterapi til maligne lymfomer, da det er mit subspeciale. Allerede i dag har vi kemo-frie regimer til behandling af fx CLL og nogle undertyper af lymfomsygdomme, og jeg er ikke i tvivl om, at vi vil se mange flere eksempler på, at kemoterapi erstattes af nyere behandlinger de kommende ti år – både i førstelinje og i senere behandlingslinjer. At vi i dag kan målrette lægemidler mod specifikke molekylære mål, har ført til et brud med den traditionelle måde at behandle hæmatologiske sygdomme på. Og inden for de sidste fem år er antallet af nye ‘ikke-kemo’-behandlinger eksploderet. Bl.a. til B-celle lymfomer er der udviklet et væld af nye lægemidler. I dag er det overordnet sådan, at kemo-frie behandlingsregimer er reserveret til patienter, hvis genetiske profil dikterer, at de ikke vil profitere af konventionel kemoterapi. Størstedelen af vores patienter behandles imidlertid stadig med kemoterapi – eller en kombination af kemoterapi og antistoffer – i første linje, og de nye behandlinger introduceres typisk først ved tilbagefald. Men vi bevæger os mod en udvikling, hvor kemo-frie regimer rykker længere frem i behandlingshierarkiet. Langt hen ad vejen er denne udvikling ønskværdig, men det er vigtigt at være opmærksom på, at vi reelt ikke kender de potentielle langtidsbivirkninger ved de nye behandlinger – i modsætning til kemoterapi, hvis bivirkninger vi kender til hudløshed og kan håndtere. Hvor kemoterapi – oftest i kombination med antistoffer – gives som en kur over 4-6 måneder, har patienterne som oftest behov for vedholdende behandling med målrettede lægemidler og immunterapi. Det kan måske give et andet perspektiv på bivirkninger end det, vi er vant til. For at komplicere billedet yderligere begynder vi nu at kombinere de nye lægemidler, så der gives to eller tre nye lægemidler samtidig. For nuværende er vi ikke blevet overrasket af alvorlige bivirkninger ved de nye behandlinger, men det vides ikke, om kombinationerne resulterer i en række bivirkninger, vi ikke havde forudset.”
Peter Hokland, overlæge og professor på Hæmatologisk Afdeling ved Aarhus Universitetshospital
“Jeg forventer, at udredningen af hæmatologiske kræftpatienter i de næste ti år bliver langt mere effektiv end i dag. Vi bliver bedre til hurtigt at identificere de mutationer, der driver patienternes sygdom, og sætte ind med medicin målrettet disse forandringer. På sigt betyder det, at vi ikke behøver at benytte kemoterapi længere. Aktuelt er der megen snak om den nye generation af immunterapi, men jeg ser snarere, at det er behandling med antistoffer, der kommer til at drive udviklingen imod den kemo-frie behandling. Ved hjælp af bl.a. lymfeknudebiopsier og blod- og knoglemarvsprøver er det muligt at identificere de antigener, som kræftcellerne udtrykker og behandle med antistoffer imod disse. Det har vist sig effektivt i behandlingen af flere hæmatologiske kræftsygdomme. Kigger vi ti år frem, er det imidlertid ikke til alle kræftsygdomme, vi vil have kemo-frie behandlingsregimer. Akutte leukæmier er fx komplekse, da leukæmiceller ofte er i stand til at undvige ‘angreb’ med antistoffer. Sygdommens sværhedsgrad og nedsat immun-beredskab gør det ydermere vanskeligt at undvære kemoterapi i den første fase. Almindeligvis tager det cirka tre uger, fra en patient får stillet en kræftdiagnose, til det er klart, hvilke mutationer der driver sygdommen. Patienter med akut leukæmi er meget syge og skal ofte behandles akut for at undgå eksempelvis infektioner. Her er kemoterapi – som det ser ud i dag – en nødvendig bremseklods for sygdommens udvikling. Og vi kan ikke i blinde forsøge med nye, dyre lægemidler, før vi ved, om de er målrettet de specifikke mutationer, som den pågældende patients kræftceller udtrykker.”
