Lymfekræft – mange forskellige sygdomme med diffuse symptomer og gode chancer for at blive helbredt

Artiklen fortsætter under billedet

Symptomerne

Symptomerne på lymfekræft kan variere. Det mest almindelige er hævede lymfeknuder, der ikke forsvinder efter nogen tid. De er mest synlige på halsen, i armhulerne og i lysken, men der kan også opstå syge lymfeknuder  i bryst- og bughulen. De hævede lymfeknuder gør sjældent ondt, og det er oftest tilfældigt, at man opdager, at de er hævede. Andre symptomer kan være nattesved over en længere periode, feber, vedvarende hudkløe og vægttab. Hævede lymfeknuder behøver ikke at være tegn på kræft. Lymfeknuderne er en del af vores immunsystem, og de hæver, når kroppen forsøger at bekæmpe infektioner. Også når der er tale om ikke alvorlige sygdomme.

”Typisk henvender patienterne sig til lægen, fordi de har en forstørret lymfekirtel, men de syge lymfeknuder kan også gemme sig i kroppen,” forklarer Judit Jørgensen. Hvis man selv kan mærke de forstørrede lymfeknuder, bliver lymfekræften i nogle tilfælde opdaget tidligt. Hvis lymfeknuderne ikke kan mærkes udefra, kommer patienterne typisk til lægen, fordi de har nogle uspecifikke symptomer, fx de tabt sig betydeligt, eller fordi de sveder voldsomt om natten og eventuelt også har mindre temperaturforhøjelser. Når man går til lægen med disse symptomer, vil mange opleve at få en penicillinkur, fordi mistanken i første omgang retter sig mod noget andet. Mange gange vil udredningen for lymfekræft starte på et tidspunkt, hvor sygdommen er fremskreden. Derfor kan patienterne være meget syge, når de kommer til os. Endelig kommer nogle patienter, fordi knuden har vokset sig så stor, at den trykker på et organ – fx nyrerne eller tarmene – eller på store blodkar. Der kan være over 10 centimeter store knuder i maven eller i brysthulen. I værste fald kan alene størrelsen af lymfeknuden være livstruende.”

Lymfekræft er ofte en udfordring for lægerne i primær-sektoren (de praktiserende læger), fordi symptomerne er så uspecifikke, at det er svært at komme til klarhed over, hvad der gemmer sig bag. Af den grund er det ikke ualmindeligt, at der kan gå op til et halvt år fra det første møde med lægen til, at en diagnose kan stilles. Det sker ofte på et af hospitalernes diagnostiske centre, der sender patienterne videre til en hæmatologisk afdeling. Det betyder, at mange patienter allerede har fået fastslået diagnosen, når de kommer til den hæmatologiske afdeling.

”Når patienterne kommer til os, bliver de udredt med scanninger, eventuelt en kikkertundersøgelse og typisk også en knoglemarvsundersøgelse, og vi taler med patienterne for at få indtryk af, hvor syge de føler sig, og om de har andre sygdomme. Når vi ved præcis, hvad det er for en type lymfekræft, og hvor udbredt den er, kan vi begynde behandlingen af patienten,” forklarer Judit Jørgensen og fortsætter:

”I nogle tilfælde, hvis der er tale om fx langsomt voksende, lav-malign lymfekræft, kan vi beslutte at se tiden an og vente med behandlingen. Nogle gange kan der gå år, inden det bliver nødvendigt, og det kan være svært for patienten at forstå og acceptere. Når man har kræft, vil de fleste gerne behandles for sygdommen hurtigst muligt i håb om at slippe af med den. Det, vi forholder os til, er prognosen, altså hvordan og hvor kritisk sygdommen vil udvikle sig, og ofte bliver den ikke bedre af, at en behandling sættes i gang. Til det hører naturligvis også, at behandlingen har bivirkninger, som det giver god mening at skåne patienterne for.”

Hvorfor får man lymfekræft?

”Det er der naturligvis rigtigt mange, der spørger om,” siger Judit Jørgensen, ”men det er vigtigt at slå fast, at det ikke er en livstilssygdom, hvor fx rygning, alkohol eller særlige kostvaner har en indflydelse. I nyere tid har man snakket om, at fx sprøjtemidler og endda hårfarvningsmidler kan have en betydning, men man ved det ikke, og man kan højst tale om en lille forøget risiko, hvis man fx i landbruget har været i tæt kontakt med sprøjtemidler. Det er ikke sådan, at man kan få lymfekræft ved at bruge et ukrudtsmiddel hjemme i haven. Det findes der ingen evidens for. Helt overordnet er der formentlige tale om en kombination af flere faktorer, der kan udløse sygdommen. Kun for enkelte undertyper af lymfekræft har det været muligt at påvise en årsag – fx det såkaldte MALT-non-Hodgkin lymfom i mavesækken, som skyldes infektion med mavesårsbakterien Helicobacter pylori. Vi ved også, at de såkaldte autoimmune sygdomme (sygdomme, der opstår som følge af, at immunsystemet angriber kroppens egne celler) øger risikoen for at få lymfekræft. Ligeledes har mennesker, der har fået en organtransplantation og dermed immundæmpende behandling, også en forøget risiko, og samme gælder for patienter med HIV.”

Kyssesygevirussen, Epstein-Barr-virus, spiller også en rolle i udvikling af nogle typer lymfekræft, fx nogle tilfælde af Hodgkin og Burkitt lymfekæft.

Men genetisk eller molekylærbiologisk set er det ikke så mærkelig, at der kan opstå lymfekræft, forklarer Judit Jørgensen. Vores lymfeceller skal bekæmpe infektioner, og det gør de ved at forsøge at tilpasse sig, når der kommer en virus eller en bakterie ind i kroppen, så de målrettet kan angribe disse fremmede partikler eller mikroorganismer.

”I den proces indgår vores immunglobulin-gener, og de kan sættes sammen som legoklodser i forskellige varianter. Det betyder, at cellerne kan bygge en ’legoklods’, som lige præcis passer til de vira eller bakterier, der er kommet ind i kroppen. Bagefter vil  ’opskriften’ til denne legoklods sidde i immunforsvarets hukommelse, så den kan genkende de samme antigener, hvis de kommer ind i kroppen igen. Det betyder, at kroppen så vil kunne bygge de legoklodser, der kan holde virussen væk, så vi ikke bliver syge. Det betyder også, at der er en del af vores genom (arvemasse), som er meget ustabil, fordi der hele tiden foregår ændringer og tilpasninger. Det øger risikoen for, at der kan ske fejl, som kan udvikle sig til ukontrolleret cellevækst – dvs. til kræftceller.”

I mange undertyper af lymfekæft indgår kromosom 14, hvor immunglobulin-genet sidder. Der kan man se, at der kan knække et stykke af fra kromosomet, hvorefter der ’klistres’ en del fra et andet kromosom på, der betyder en opregulering af et såkaldt onko-gen, som potentielt kan forårsage kræft.

”Biologisk set er der altså mange forklaringer på det, der sker i cellerne, men det er ikke noget, der kommer udefra, og der er ikke nogen arvelighedsfaktor. Man kan dog i sjældne tilfælde se en ophobning af sygdommen i nogle søskendeflokke, og af og til kan det forekomme, at flere børn i den samme familie har Hodgkin lymfom. Men der er altså ikke tale om arvelighed i normal forstand.”

Kemoterapi er stadig 1.-linjebehandling

”Kemoterapi er fortsat, evt. i kombination med strålebehandling, 1.-linjebehandlingen i langt de fleste tilfælde, og ved B-celle-lymfekræft kombineres  kemoterapi med antistof. Lymfekræft var faktisk den første kræftsygdom, hvor man brugte såkaldt targeteret (målrettet) behandling i form af immunterapi (rituximab) som standardbehandling – en behandling, der med et slag væsentligt forbedrede overlevelsen for follikulært lymfom og diffust storcellet B-celle-lymfom. Antistoffet binder sig til et protein på kræftcellernes overflade, som fører til, at kræftcellen bliver slået ihjel. Ser man på 2.- og 3-linje-behandling, dvs. de behandlinger, der tages i brug, når 1.-linjebehandlingen ikke har den ønskede effekt, har vi i nogle lymfekræfttyper flere nye behandlingsmuligheder, som fx revlimid, ibrutinib, idelalisib og venetoclax, der virker ved at hæmme et protein i kræftcellen, så den går til grunde.”

I nyere tid er der kommet antistoffer kombineret med kemoterapi, som fx CD30 kombineret med kemo, der primært kan bruges over for Hodgkin og nogle T-celle-lymfekræftsygdomme. Her er det et andet princip, hvor man ikke aktiverer ens eget immunforsvar, men hvor antistoffet er koblet på kemoen, så den kan frigøres direkte i cellen.

”I de 25 år, jeg har beskæftiget mig med disse sygdomme, er vi blevet betydeligt bedre til at behandle dem. Fra starten havde vi bare få typer kemoterapi, strålebehandling og stamcelletransplantation i værktøjskassen. I dag har vi et meget stort antal lægemidler, der kan anvendes i forskellige kombinationer, men vi er også i nogen grad hæmmet af, at de nye lægemidler er godkendte til bestemte indikationer og kun må bruges til dem. Det handler om økonomi. Tidligere havde vi mere frie hænder til at forsøge forskellige behandlingsveje, men i dag må vi ikke bruge de meget dyre stoffer, hvis der ikke er evidens for deres virkning i relation til en specifik sygdom. Vi kan så at sige ikke være så kreative, som vi kunne ønske os. Lægens frie ordinationsret, som er et grundprincip, betyder ikke helt det samme i dag som tidligere.”

Bliver behandlingsmulighederne ringere, når vi taler om de mere sjældne varianter af sygdommen?   

”Man kan sige, at jo færre patienter der er, jo vanskeligere er det at opnå evidens for, at behandling er virksom. Nogle varianter forekommer med under 15 tilfælde om året i Danmark, og så bliver det svært at skaffe evidens for virkningen af en behandling, og det kan give udfordringer med at få den godkendt af Medicinrådet.”

“Som hovedregel vil patienter, der får at vide, at de har lymfekræft, have en relativt god prognose i forhold til andre kræftformer. Ved diffust storcellet B-celle-lymfom er der en helbredelsesrate på ca 70 procent, og ved T-celle-lymfekræft er den 40-50 procent. Sammenlignet med fx lungekræft er det en god prognose.”

”Men meget afhænger naturligvis af patientens specifikke sygdom. Har jeg en patient, der har en af de mere aggressive sygdomme, som kan helbredes, så plejer jeg at lægge vægt på, at den behandling, vi vælger, sigter efter helbredelse. Nogle vil gerne høre procenter (for deres chance for helbredelse), andre vil ikke. Ved Hodgkin ligger vi i nærheden af 90 procent, og så er det jo et godt budskab. Hvis jeg sidder over for en patient med en mere ’langsom’ lymfekræft, som ikke kan helbredes, plejer jeg at lægge vægt på, at det er noget, man kan leve med i mange år, og at der er mange behandlingsmuligheder, og der tilmed er nye på vej. Det skaber grobund for optimisme. Det er også vigtigt at sige, at behandlingen kan lægge sygdommen til ro i en årrække, og at vi kan behandle, når den viser sig igen.”

Behandlingsvejledninger vs. patientinddragelse

Patientinddragelse og aktiv beslutningstagen, der involverer patienten er vigtige elementer i vores behandlingssystem. Men i en verden, hvor behandlingen i meget høj grad er styret af stramme behandlings-vejledninger, giver det så overhovedet mening at tale om patientinddragelse?

”Vi ved, at patientinddragelse har positiv effekt for patienterne. At det gør patienterne tryggere og kan have en positiv indflydelse på sygdomsforløbet. For os læger handler det om at se på vores patienter som hele mennesker med en historie og nogle bestemte forudsætninger. For patienterne handler det om at tage ansvar for sin egen sygdom. Der er på en måde to forskellige retninger,” forklarer Judit Jørgensen: ”På den ene side skal vi nøje følge nogle fastlagte faglige retningslinjer, og på en anden side skal vi bruge nogle beslutningsværkstøjer og inddrage patienterne. I mange tilfælde er det selvfølgelig muligt at forene de to ting. Det er der, hvor man kan justere på behandlingen, eller der, hvor vi har en sygdom med fx to ligeværdige behandlinger med måske forskellige bivirkningsprofiler. På den anden side kan vi have sygdomme, hvor der er meget stærk evidens for én bestemt behandling og derfor reelt ingen valgmuligheder. Men selvfølgelig kan man diskutere sammensætning af behandling, om vi fx skal bruge strålebehandling eller ej, og det vil vi naturligvis inddrage patienterne i. For de fleste sygdomme er der meget præcise beskrivelser af, hvad der er 1.- og 2.-linjebehandling. Men er vi et sted, hvor evidensen er svagere, så kan vi selvfølgelig diskutere med patienten, om vi skal gå i den ene eller den anden retning. Overordnet vil meget handle om patientens alder og almentilstand, når der skal træffes beslutninger, og det vil i høj grad handle om mulige bivirkninger af behandlingen. Sidder man med en patient, der er mor eller far til to små børn, vil fokus selvfølgelig være på overlevelse, og man vil acceptere en mere voldsom bivirkningsprofil. Sidder man derimod med en 70-årig, der fx har svage lunger eller hjerte, så vil man ikke vælge den meget ’hårdhændede’ behandling, fordi der vil være en risiko for, at bivirkningerne bliver for alvorlige. Det vil vi selvfølgelig tale med patienten om.”

”Vi vil meget gerne i dialog med patienterne om, hvad der skal ske, men ofte har vi også en ret fast overbevisning om, hvad der er den rette vej. I øvrigt handler patientinddragelse jo ikke kun om behandlingsvalg, men også om at ’uddanne’ patienten, dvs. forklare, hvad det er for en sygdom, han/hun er ramt af, og hvordan han/hun skal forholde sig. Her er vi naturligvis meget opmærksomme på, hvad patienten kan kapere, og hvilke ressourcer han eller hun har,” slutter Judit Jørgensen.

>> Læs også artiklen ‘Lymfekræft – kend din undertype‘ fra LyLe Fokus på Lymfekræft fra maj 2020.