Fra LyLe Nyt, juni 2018:

Første reservelæge, PhD, Peter Niekerk fra Regionshospitalet Holstebro, stod for sessionen om kronisk myeloid leukæmi (CML) på LyLes velbesøgte temamøde i Aarhus den 14. april. Her fortalte han om den nyeste viden om sygdommen og om den behandling, der i dag er så effektiv, at nogle patienter, kan blive helt fri for at skulle tage medicin. Efter mødet talte LyLe Nyt med Peter NIekerk.

Siden årtusindeskiftet har behandlingen af CML været en særligt fint lysende stjerne på hæmatologiens himmel. Her snart to årtier efter, at amerikanske forskere knækkede koden til at behandle CML, står dette stadig som en af de største behandlingsmæssige landvindinger inden for blodkræft – og måske endda inden for kræft i det hele taget. Inden år 2000 var CML en sygdom med ringe behandlingsmuligheder og med patienter, der kun sjældent var i live fem år efter diagnosen.

I dag er det ikke almindeligt, at hæmatologerne, når de sidder over for en nydiagnostiseret CML-patient, fortæller, at han eller hun har været heldig. ’Når det skal være kræft, du bliver ramt af, så er CML ikke det værste’, lyder budskabet. Forklaring ligger gemt bag fænomenet ’tyrosinkinasehæmmer’ (TKI) – eller Imatinib (Glivec) – som er den behandling, der vendte op og ned på behandlingen og fik både læger og patienter til at smile bredt.

Dermed ikke sagt, at CML er en dans på roser. Det er stadig en alvorlig sygdom, og som det også gælder for andre beslægtede sygdomme, følger der negative virkninger med både sygdommen og behandlingen. Når det er sagt, er der rigtigt mange CML patienter, der lever et nogenlunde normalt liv og passer deres almindelige gøremål.

Peter Niekerk lagde ud med at fortælle om sygdommen, behandlingen gennem tiden og den viden, vi har i dag. Historien bevæger sig omkring det såkaldte philadephiakromosom, der er en kromosomvariant, som kun findes ved CML.

Imatinib fortsat nummer ét

”Den primære behandling af CML-patienter er i dag, som det har været det i over 15 år, imatinib, som mange kender som Glivec,” forklarer Peter Niekerk. ”Imatinib er, selvom vi i dag har de såkaldte andengenerations- TKI’er, fortsat den mest almindelig behandling, som omkring 80 pct. af patienterne reagerer fint på. I praksis bliver de nyere lægemidler kun brugt, når en patient af en eller anden grund ikke reagerer optimalt på imatinib. Det er en stor fordel, at vi har de nyere stoffer at ty til, hvis det er nødvendigt. Det er betryggende, at vi så at sige har mere i værktøjskassen end kun en mulighed. De nye stoffer, og her især nilotinib og dasatinib, betragtes som kraftigere og mere effektive, men de medfører også mere udtalte bivirkninger. Hidtil har det ikke været muligt at dokumentere, at de nye stoffer forbedrer overlevelsen, så der er fortsat gode grunde til at holde fast i imatinib som førstevalgsbehandling, som det er tilfældet i de danske behandlingsretningslinjer.”

I udgangspunktet er den behandling, der gives til CML patienter, livslang, og derfor vægter det højt, at man bruger det lægemiddel, der har den bedste effekt og bedste bivirkningsprofil, og som er gennemprøvet.

For et par år siden gik imatinib (Glivec) af patent, og der kom nye og billigere kopier på markedet. Det betyder i praksis, at alle nydiagostiserede får det såkaldt generiske lægemiddel (kopien), og at de, der tidligere har fået det originale lægemiddel, skiftes over til kopien.

”Principielt er originalproduktet og kopien sammenlignelige og deres effekt den samme,” fortæller Peter Niekerk. ”Der kan være mindre forskelle fx i de bindemidler, man bruger i lægemidlet, men det aktive stof er det samme. Jeg har ikke kendskab, at patienter har reageret negativt på de nye kopi-produkter.”

Ud af behandling

Er der sket behandlingsfremskridt i de senere år?

”Det er fortsat TKI’er, der er vores stærkeste kort. Det, der er mest fokus på lige nu, er dog utvivlsomt, at det er kommet på tale at tage de mest velbehandlede patienter helt ud af behandling. Det er muligt for patienter, der har en såkaldt ’dyb molekylær respons’, hvor sygdommen i praksis ikke længere kan spores. Det sker for ca. 30 procent af patienterne, og flere studier har vist, at det for halvdelen af disse har været muligt at stoppe med behandlingen, uden at sygdommen er vendt tilbage. Hos den anden halvdel kommer sygdommen tilbage inden for cirka seks måneder, men disse patienter kan heldigvis behandles igen med lige så godt resultat som før.”

Dette er naturligvis en opsigtsvækkende udvikling. Det, at man efter alt at dømme, kan ’helbrede’ en kræftsygdom med medicinske behandling – med piller – er helt enestående og har vakt genlyd i hele kræftverdenen. Blandt de danske patienter, der i dag er taget helt ud af behandling, er LyLes formand, Rita O. Christensen.

Er denne mulighed, som jo reelt begrænser sig til forholdsvist få patienter, noget du taler med dine patienter om?

”Ja, det er det, men jeg nævner det altid i forsigtige vendinger, for det er jo forbeholdt dem, der responderer allerbedst på behandlingen. Det er stadig et fåtal, og man kan kun tale om dette med en lang række forbehold. Vi vil nødigt, at patienterne oplever en skuffelse, hvis de ikke kan opnå, det der skal til,” fortæller Peter Niekerk.

Kan man forestille sig, at behandlingsstop bliver et tilbud, som stadigt flere CML-patienter vil få?

”Det tror jeg. Vi har jo redskaberne til at påvirke de tal, vi taler om her. Ved at bruge nogle af de nyere stoffer kan man bringe patienterne tættere på den dybe respons. Det vil være muligt i nogle tilfælde, men det er en meget individuel vurdering, om det vil være muligt for den enkelte patient,” forklarer Peter Niekerk.

Behandlingsstop er ikke lykken for alle

Hvis man skal i betragtning til at blive taget ud af behandling, vil det så altid foregå som en del af et studie?

”I praksis indgår hovedparten af de patienter, der tages ud af behandling, i en studieprotokol, men man kan tage individuelle hensyn. Hvis patienten har et stort ønske om ikke at være med i et studie, og hvis patienten er orienteret om, hvad der skal til af kontrol, om risikoen for tilbagefald o.s.v., er det muligt. Der findes ikke endnu officielle guidelines omkring behandlingsstop, men en europæisk arbejdsgruppe arbejder på den opgave, og de vil komme med retningslinjer inden så længe. I dem forventer man, at der vil være anbefalinger omkring behandlingsstop uden for studier,” forklarer Peter Niekerk.

Men at blive taget ud af sin medicinske behandling er faktisk ikke lykken for alle. Nogle patienter har opbygget en tryghed omkring deres medicin og ved, at den gør det rigtige for dem. For dem kan det være en unødig udfordring at standse behandlingen. Hvis man skal ind i stopforløb, vil man skulle følge en meget tættere kontrol, og det er der mange, der helst er fri for. Dertil kommer al den usikkerhed og måske ligefrem angst for, at sygdommen kommer tilbage. Mange er bange for at blive skuffede og foretrækker derfor at blive i behandling.

”Der kan være en tendens til, at man i virkeligheden bliver mere sygeliggjort ved at indlede et behandlingsstop, fordi der følger en masse overvågning med,” fortæller Peter Niekerk. ”Dertil kommer, at nogle patienter oplever symptomer som muskel-/ledsmerter ved at stoppe. Man kan tale om en slags abstinenser. For disse patienter er det et bedre valg at forsætte i en behandling, som de tåler godt. Det er altså ikke så enkelt, og for nogle er der simpelthen bedre livskvalitet i at blive i behandlingen.”

Samlet kan man sige, at temaet ’behandlingsstop’ fylder ret betydeligt i en medicinske diskussion omkring CML, og der er ingen tvivl om, at der vil være voksende fokus på at bringe flere patienter derhen, hvor de faktisk kan klare sig uden behandling. Og det gælder naturligvis ikke mindst de patienter, der i særlig grad generes af bivirkninger ved medicinen.

Kampen mod mutationerne

Når vi taler om de særlige mutationer, som er resistente over for den gængse behandling og dermed giver særlige behandlingsmæssige udfordringer – er den såkaldte T315I-mutation den mest almindelige – er der i dag flere muligheder end tidligere, forklarer Peter Niekerk.

”For de fleste af disse patienters vedkommende vil man arbejde hen imod en stamcelletransplantation som den sikreste løsning, men hvis det ikke er en mulighed, findes der en nyere TKI, der er designet til at kunne overkomme T315I-mutationen. Bekymringen er her, at denne TKI er det lægemiddel, der har den dårligste bivirkningsprofil, og det er især blodpropper og hjertekarsygdomme, der er problemet. Endelig er der en række mere eksperimentelle stoffer, hvor opmærksomheden især retter sig mod stoffet ABL001 (endnu ikke godkendt). Her er der ikke mindst fokus på at kombinere dette nye stoffer med de kendte TKI’er. Der er begrundet håb om, at det vil kunne skabe forbedringer for patienterne,” fortæller Peter Niekerk.

Livskvalitet og træthed

Blandt de ting, som Peter Niekerk også tog op i sin præsentation på temamødet, var en undersøgelse, der har set nærmere på livskvalitet og træthed i forbindelse med CML. Et fælles træk ved mange patienter i behandling med TKI’er er oplevelsen af en udefinerbar, men ulidelig træthed, der for mange er invaliderende. Og det frustrerende er, at man ikke umiddelbart kan pege på kilden til trætheden. Blodprøver kan fx ikke give forklaringer.

”Det ejendommelige er, at det ofte er de yngre patienter, der slås med trætheden. Et fransk studie fra 2011, der kiggede på livskvalitet hos CML-patenter, viste, at de, der var i efterlønsalderen eller derover, havde en livskvalitet, der var stort set lige så god som gennemsnitsbefolkningen, mens de yngre patienter beskrev mere seriøse udfordringer. Et dansk studie, der har set på, hvor mange hæmatologiske patienter med forskellige diagnoser der er kommet i job efter endt behandling, viste til manges overraskelse, at CML-patienter faktisk ikke lå godt til. Det er en god indikation for, at vi fortsat har store behandlingsmæssige udfordringer med CML – selvom historien om denne sygdom er så positiv,” slutter Peter Niekerk.