Fra LyLe Fokus, juni 2019:
Sådan beskriver Carsten Niemann situationen i behandlingen af CLL. En sygdom, hvor der i de senere år er kommet flere nye, målrettede behandlinger i spil med potentiale til at afløse den klassiske kemo-immunterapibehandling. Carsten Niemann er overlæge på Rigshospitalet og stærkt engageret i videnskabelige studier, der undersøger brugen af både nye og gamle lægemidler til behandling af CLL. På CLL-mødet den 25. april i København fik vi lejlighed til at stille ham en række spørgsmål.
Hvor står vi i dag i forhold til vores viden om CLL og behandlingen af sygdommen?
”Man kan sige, at vi er i et vadested, hvor vi står med valget mellem den ældre, velprøvede og – for det meste – effektive behandling og så de nye, mere målrettede lægemidler. I 2010 kunne vi for første gang vise en forbedret overlevelse med kemo-immunbehandling (dvs. kombinationen af kemoterapi og antistoffer). Det er altså ikke en gammel behandling nu efter knapt 10 år, men vi har i dag nye stoffer, der har vist sig meget effektive. Når jeg kalder det et vadested, er det fordi, vi ikke i tilstrækkelig grad ved, i hvilken rækkefølge og i hvilke kombinationer vi skal bruge disse behandlinger – og præcis til hvem. Vi ved, at patienter, der har deletion 17p- eller TP53-mutation, ikke skal have kemo, men derimod den nye, målrettede behandling. Det er det første tegn på, at vi er på vej mod en meget høj grad af personliggjort behandling, og det er den vej, vi skal videre ad. Vi skal komme tættere på at kunne give den rigtige behandling til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt.”
Hvilke forsøg kører der i øjeblikket i Danmark?
”I december indrullerede vi de sidste patienter i Vision HO141-studiet (ibrutinib plus venetoclax i kombination) og venter nu på resultater. Dette studie omfatter patienter med tilbagefald af sygdommen fra en lang række lande og herunder en betydelig del fra Danmark. Dertil kommer GAIA CLL13-studiet, der afprøver, om forskellige kombinationer af nye lægemidler (kemofri) er bedre end kemo-immunterapi. Vi forventer at have indrulleret alle de patienter, vi har sat som mål, i august. Derfra vil der gå noget tid, før vi kan vise resultater. Endelig har vi et nyt, spændende nordisk forsøg på vej, hvor vi bruger såkaldt ’machine learning’ (en metode til at håndtere store datamængder) til at finde patienter med høj risiko for infektion inden for de første par år efter diagnosen, hvor de endnu ikke er i behandling.”
”Vi har hidtil troet, at de patienter, der blev ramt af infektioner, var dem, der er i behandling, men det har vist sig, at et overraskende stort antal patienter, der endnu ikke er i behandling, får en alvorlig infektion inden for de første fem år. Derfor arbejder vi nu på at udvikle en metode, der vil gøre det muligt at finde disse patienter og se, om vi kan ændre deres sygdomsforløb ved at give tidlig, målrettet behandling. Studiet starter i efteråret.”
Vil kemoterapi helt forsvinde fra behandlingen af CLL?
”Der findes en betydelig kemo-forskrækkelse, og det er ikke underligt, men den kemo-immunterapi, vi bruger i dag, virker rigtigt godt på mange patienter. Det er den første behandling nogensinde, der har kunnet vise overlevelsesgevinst, og som i nogle særlige tilfælde har kunnet helbrede patienterne. Hos nogle patienter har det vist sig, at det er lige så godt at blive behandlet med kemo-immunbehandling i et kortere tidsrum, som det er at give livslang behandling med de nye lægemidler. For disse patienter er der ikke grund til at gøre noget andet, hvis kemo-immunterapien virker så godt. Man skal også være opmærksom på, at halvdelen af alle CLL-patienter hverken får infektioner eller behov for behandling inden for fem år fra diagnosen. Dem skal vi selvfølgelig ikke gøre noget ved. Men det er ikke en god behandling for alle. Vores fornemmeste opgave er at finde den rigtige behandling til de rigtige patienter. At få personliggjort behandlingen.”
”I al korthed så skal alle patienter med deletion 17p- eller TP53-mutation, som har brug for behandling, have de nye, målrettede behandlinger. Alle andre kan stadig behandles med kemo-immunterapi som førstevalg. Der, hvor der sker forandringer lige nu, er ved tilbagefald af sygdommen efter kemo-immunterapi, hvor alt tyder på, at patienterne skal have de nye lægemidler.”
Hvorfor afskriver man ikke bare kemoterapi?
”Man siger, at kemoterapi har flere bivirkninger end de nye lægemidler, men sagen er, at når man går tæt på de kliniske forsøg, så følger der andre bivirkninger med de nye lægemidler, som kan være nok så alvorlige. Fremtiden er ikke at skelne mellem kemo-immunterapi og de nye, målrettede behandlinger, men derimod at fokusere på, hvad der virker bedst for den enkelte patient. Vores primære interesse er ikke at give patienter ny, dyr medicin, men at give dem det, der er bedst for dem på det rigtige tidspunkt. Fremtidens behandling vil bestå af kombinationer af et meget stort antal lægemidler tilpasset den enkelte patient.”
