Fra LyLe Nyt, december 2019:

Der kommer fortsat nye behandlinger til kronisk myeloid leukæmi (CML), der kan hjælpe patienter med sjældne og kritiske mutationer. Samtidig kan et voksende antal velbehandlede patienter med succes tages helt ud af behandling eller få nedsat deres medicindosis. Vi har taget temperaturen på CML-behandlingen i dag.

Vi har fortalt historien før. Den om, hvordan kronisk myeloid leukæmi for snart 20 år siden blev en sygdom, man næsten over én nat kunne leve med i stedet for at dø af kort tid efter at have fået diagnosen. Det er historien om tyrosinkinase-hæmmeren (TKI) Glivec, der var den første kræftbehandling, der sigtede direkte mod kræftcellernes molekylære mekanismer og derfor slog sygdommen ned med forholdsvis beskedne bivirkninger.

Glivec var i høj grad med til at ændre vores opfattelse af kræft som en sygdom, man enten havde – og som regel døde af – eller ikke havde. Det var starten på en tid, hvor vi begyndte at tale om den ’kroniske kræftpatient’, dvs. en kræftpatient, som bar på en sygdom, man kunne holde i skak, men ikke nødvendigvis få til at forsvinde.

I mellemtiden er mange pilleglas blevet tømt. Glivec er stadig en behandling, der bruges med gode resultater, men som er blevet efterfulgte af nye og stadigt mere effektive TKI’ere, så lægerne i dag har fem forskellige TKI’ere at vælge imellem. I dag kan en anselig andel af CML-patienter behandles så effektivt, at de kan holde op med at tage medicinen, uden at deres leukæmi tilsyneladende kommer tilbage – mere om det senere.

På LyLes temamøde den 14. september var det Peter Niekerk, der er afdelingslæge på Aarhus Universitetshospital, der stod for sessionen om CML. Vi talte efterfølgende med ham om nogle af de vigtigste temaer, når det gælder behandlingen af CML i dag.

Når vi er så gode til at behandle sygdommen, hvorfor så fortsat have så meget fokus på den?

”Det er der flere grunde til,” forklarer Peter Niekerk. ”Blandt de 60-80 mennesker, der hvert år får sygdommen i Danmark, er der en lille gruppe med en variant, der er vanskelig at behandle, og for hvem sygdommen kan være alvorlig. Endelig er der store forskelle i, hvordan medicinen påvirker de patienter, der har glæde af behandlingen. Det har gjort bivirkninger, og hvad vi stiller op med dem, til et af de store temaer i behandlingen af CML.”

”Som med andre kræftsygdomme er det afgørende, hvor tidligt sygdommen opdages. Er man sent ude ved diagnosen, og er sygdommen i såkaldt blastfase, er der tale om en kritisk tilstand. I så fald behandler vi som ved akut leukæmi. Det vil sige intensiv kemobehandling i kombination med en TKI’er og – hvis patienten er egnet til det – en efterfølgende knoglemarvstransplantation. Er man i den såkaldte accelererede fase, vil vi typisk behandle med en TKI’er alene og holde nøje øje med, hvordan sygdommen udvikler sig. Er man i et tidligere stadie ved diagnosen, den såkaldt kroniske fase, vil behandlingen også være en TKI’er som Glivec eller tilsvarende, men der vil være lidt mere ro på.

Udover de eksisterende behandlingsmuligheder kommer der også nye til, der sigter mod de særlige mutationer, som de fem mest brugte TKI’ere ikke er tilstrækkeligt virksomme overfor. Et godt eksempel på det er Asciminib, der også er en TKI’er, men som bygger på et nyt princip, idet den binder sig til BCR-ABL-proteinet et andet sted end de hidtidige TKI’ere. Dermed er stoffet også uafhængigt af alle eventuelle resistensmutationer imod de nuværende TKI-stoffer. Det er en behandling, som fortsat undersøges i kliniske studier, men alt tyder på, at den vil finde vej til patienterne.

I behandlingen af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) tænker man meget i kombinationer af de nye lægemidler, der er kommet her. Er det også et tema i CML-behandlingen?

”Ikke på helt samme måde, og det skyldes, at TKI’erne virker så godt. Men kombination af flere lægemidler er ikke ukendt i CML. I den nordiske CML-gruppe har vi fx gennemført et studie, hvor vi kigged på kombinationen af en TKI’er (Sprycell) og inteferon i en lav dosis, og det viste lovende resultater.

Behandlingsstop har været et stort tema gennem nogle år. For ganske mange patienter har det vist sig, at de kan tages ud af behandling uden at få tilbagefald af sygdommen. Hvad sker der på den front?

”Det store studie inden for dette felt, EURO-SKI, er afsluttet nu. Det har undersøgt, om det er muligt at standse behandlingen med TKI’ere hos CML-patienter med en meget dyb respons på deres behandling (sygdommen ikke længere sporbar). Det har vist, at ca. 50 procent kan tages ud af behandling, uden at sygdommen vender tilbage. Det næste skridt, hvor vi ikke helt er nået til endnu, er at få beskrevet præcise retningslinjer, som kan bruges i klinikken, for at vi mere rutinemæssigt kan stande behandlingen. Vi har længe ventet på retningslinjer fra det europæiske leukæminetværk (ELN), men de lader vente på sig. Derfor har vi gennem nogen tid skelet til de amerikanske retningslinjer (NCCN), til ESMO (European Society for Medical Oncology) og de nationale, franske retningslinjer. I den første tid tog vi kun patienter ud af behandling som en del af et studie, men nu gør vi det uden for studiesammenhæng. Samlet set har vi rimelige data, og der er næppe udsigt til, at der kommer flere STOP-studier i den nærmeste fremtid.”

Oplever du, at dine patienter selv spørger om muligheden for at komme ud af behandling?

”Ja. Det er typisk patienter, der har meget viden om deres sygdom (LyLe-medlemmer), men der er også mange, hvor det er noget, vi foreslår. Der er i øvrigt engelske studier, der har kigget på, hvad der sker, hvis man – i stedet for at stoppe fra den ene dag til den anden – trapper gradvist ud af behandlingen. Det har vist sig at være en farbar vej. Faktisk har disse studier vist bedre resultater – dvs. flere der har kunnet stoppe med succes – end EURO-SKI-studiet. Det har også åbnet for, at patienter, der ikke kan undvære behandlingen, kan gå ned på en mindre dosis og bevare effekten.”

Netop bivirkninger er noget, som mange døjer med. Er der udsigt til forbedringer her, og kan mindre dosis af medicinen spille en rolle?

”Det ser ud til at være en farbar vej at sætte dosis ned, men det forudsætter, at man har en god respons på medicinen. Det er der desværre en del, der ikke har, og så skal man være forsigtig med at skrue ned for medicinen. Men for mange kan det bestemt komme på tale, og det vil i så fald foregå under nøje observation.”

Hvad er det især for bivirkninger, CML-patienter slås med?

”Mange døjer med træthed, og det har ingen forbindelse til, hvilken type TKI-behandling man får. Træthed er et fremherskende symptom på, at man har sygdommen, men man kan selvfølgelig spørge, om det er sygdommen eller behandlingen, der udløser denne træthed, men der er meget, der taler for, at det er behandlingen.”

”Nogle bivirkninger er vi nødt til at gribe ind overfor. Det er fx svær leverpåvirkning eller kløende udslæt på hele kroppen. I så fald kan vi prøve at skifte behandling, og det vil hjælpe i nogle tilfælde. Med specielt et af lægemidlerne oplever vi væske på lungerne som et problem, og her kan der være grund til at skifte til en anden behandling.”

”Fra studiet ’DESTINY’, der har undersøgt effekten af ’de-eskalering’ (nedjustering af dosis), ved vi, at patienterne oplevede, at bivirkningerne generelt blev mindre fremherskende efter ca. tre måneder, men kun aftog i mindre grad efter denne periode.”

”Det er meget individuelt, om man oplever livskvalitetsforringende bivirkninger. Nogle har næsten ingen, og andre – uden at vi ved hvorfor – har udtalte problemer. Desværre ser det ud til, at for nogle er bivirkningerne prisen for at holde sygdommen nede.”

Nogle patienter er betænkelige ved at blive taget ud af behandling, selvom de kan. De har vænnet sig til at behandlingen holder dem sygdomsfri og føler sig utrygge ved at standse. Hvor almindeligt er det?

”Det er ret almindeligt. Når man tager medicin og har gjort det i lang tid, har man en oplevelse af at have kontrol over sygdommen, og man går relativt sjældent til kontrol. Stopper man med behandlingen, bytter man denne stabile situation med en, hvor man i starten skal til kontrol en gang om måneden, og hvor man hver gang vil være nervøs for, hvad blodprøverne viser. Sygdommen kommer på den måde tættere på og vil pludselig fylde mere i ens bevidsthed – igen. Hvis man så ovenikøbet ikke har været generet af bivirkninger, så er det for nogle ikke så lige til at give slip på medicinen,” slutter Peter Niekerk.