Ingen vej uden om de biosimilære lægemidler

Fra LyLe Nyt, juni 2017:

Biosimilære lægemidler* er sikre og effektive, og fordi de er langt billigere end de originale lægemidler, er de en forudsætning for, at vi også fremover kan få råd til nye og stadigt bedre lægemidler – ikke mindst inden for kræftområdet. Det mener Hanne Rolighed Christensen, der er professor i farmakoterapi. Hun understreger samtidig, at hun til fulde forstår den usikkerhed, der følger med at blive skiftet fra en behandling til en anden.   

Bispebjerg Hospital ligger som en enklave i grænselandet mellem København NV, Østerbro og Hellerup. Da hospitalet blev bygget for 104 år siden, var det hensigten at skabe et indbydende og moderne sygehus med liggehaller, verandaer, elevatorer og blomstrende haver, hvor patienter og besøgende ikke skulle føle sig knuget. Det lykkedes ganske godt, selvom Bispebjerg anno 2017 også har fået sine kølige og funktionelle glas- og betonkasser.

I opgang 51, tæt på Tuborgvej, finder man afdelingen for Klinisk Farmakologi, der i al korthed og med egne ord har det som sin opgave at bidrage til en rationel og økonomisk rådgivning om lægemidler. Det er her Hanne Rolighed Christensen har sin arbejdsplads.

”Brugen af biosimilære lægemidler i Danmark tog fart for lige under to år siden,” forklarer hun. På det tidspunkt blev det biologiske kopipræparat, Remsima, introduceret i behandlingen af leddegigt, psoriasisgigt og rygsøjlegigt, og det var startskuddet til en tid, hvor flere og flere ofte meget dyre biologiske lægemidler vil gå af patent og bliver erstattet af betydeligt billigere kopier. Og med Remsima kom det ikke til at gå helt stille af.

Kritikken hørt

Gigtforeningen kritiserede nemlig, at patienter, der hidtil havde været velbehandlede med original-præparatet Remicade, uden varsel fik det nye kopiprodukt, selvom der blandt eksperter ikke var enighed om, hvorvidt det kunne ske uden risiko for den enkelte patient. Desuden var informationen til både patienter og sundhedspersonale nærmest ikke-eksisterende, hvilket meget forståeligt gav anledning til usikkerhed. Sundhedsstyrelsen tog kritikken alvorligt og udarbejdede en handlingsplan, der skulle sikre skærpet overvågning af den nye type kopimedicin og herunder en øget opmærksomhed omkring indberetning og registrering af såvel effekt som bivirkninger. Desuden satte man gang i en oplysningsindsats for at imødegå den utryghed, som mange patienter oplever, når de skal i behandling med et nyt præparat. Kravet om, at selv velbehandlede patienter – med mindre en læge i særlige tilfælde beslutter noget andet – skal skifte fra originalpræparat til kopimedicin, blev der dog ikke pillet ved.

Det naturlige spørgsmål, som mange patienter af gode grunde stiller sig selv, er, om disse kopi-lægemidler er lige så effektive og sikre som originalen. Sagen er nemlig, at der er en meget præcis grund til, at disse lægemidler omtales som ’similære’ (altså tilnærmelsesvis magen til) og ikke identiske. Det har noget at gøre med den måde, de er fremstillet på, og den meget høje kompleksitet, der er i biologiske lægemidler. Det er i modsætning til kemiske lægemidler, hvor det klassiske eksempel er Panodil med det aktive stof paracetamol. Nøjagtige samme stof er i fx Pamol og Pinex. Disse kemisk set ukomplicerede lægemidler er i princippet nøjagtig ens. De er tro kopier.

“Jeg forstår naturligvis, at patienter, der har været alvorligt syge længe, som har prøvet mange forskellige lægemidler, og som har oplevet forskellige bivirkninger, men nu føler sig velbehandlede, bliver nervøse, når de får at vide, at de skal skifte. Derfor ser jeg det som en af vores vigtigste opgaver at sørge for at forklare og berolige patienter, sygeplejersker og læger om dette.” Professor i farmakoterapi, Hanne Rolighed Christensen.

Originalerne er ikke så originale

”De biosimilære lægemidler er altså kun similære og ikke nøjagtigt identiske med originalproduktet (også kaldet ’referenceproduktutet’), og det er grunden til, at de også i en eller anden grad giver anledning til usikkerhed,” forklarer Hanne Rolighed Christensen. ”Biologiske lægemidler er lavet på et biologisk materiale og altså ikke med en kemisk struktur. De er dyrket frem på et materiale, som typisk kan være gærsvampe eller bakterier. Blandt de mest simple (og ældste) er insulin, mens det, vi ser i dag, er yderst komplicerede biologiske lægemidler som fx antistoffer. På grund af den voldsomme kompleksitet kan man med god ret spørge, om de kan være farlige. Men sagen er, at det er nøjagtigt det samme molekyle, der er i det biosimilære lægemiddel som i de originale lægemiddel. De er blot lavet på forskellige vækstmedier, og det er på den baggrund, at man ikke kan hævde, at de er nøjagtigt ens. Fordelen ved de biosimilære lægemidler er, at de ikke behøver at gennemgå den samme omfattende afprøvning på mennesker, og det smitter kraftigt af på prisen. Godkendelse af dem er baseret på laboratoriestudier, der skal dokumentere, at det er det samme som originalen, og på kliniske studier, hvor man prøver det på mennesker. Disse studier, der sammenligner dets effekt med originalen, kan involvere mange hundrede patenter, men dog betydeligt færre end dem, der lå til grund for godkendelsen af det originale lægemiddel. Når dette er gennemført kan lægemidlet godkendes til brug.”

”Diskussionen om ’original kontra kopi’ er imidlertid ikke så entydig,” siger Hanne Rolighed Christensen. Der er i årenes løb sket adskillige ændringer i fremstillingsmetoden for fx Remicade, som betyder, at produktet i dag ikke er identisk med det oprindelige produkt, og sådan er det med alle de biologiske præparater. Så begrebet ’originalprodukt’ er allerede noget udvandet. Desuden påpeger Hanne Rolighed Christensen, at man efterhånden har en del erfaringer med, hvordan det går de patienter, der skifter til et biosimilært lægemiddel, og der er ikke set nogen problemer. Faktisk kan et biosimilært lægemiddel i nogle tilfælde være bedre end originalpræparatet.

”Når det er sagt, er det naturligvis vigtigt, at vi hele tiden følger op og udveksler erfaringer, både herhjemme og internationalt. Det gælder for de biosimilære lægemidler som for al anden medicin, at man altid skal være parat til at skifte standpunkt, hvis der viser sig at være grund til det,” siger Hanne Rolighed Christensen.

Besparelser baner vejen for nye lægemidler

”Den helt afgørende pointe bag de biosimilære lægemidler er, at de koster betydeligt mindre end det originale, og det skyldes primært, at man kan undgå de store kliniske forsøg,” forklarer Hanne Rolighed Christensen. Selvom om vi er rige i Danmark, og vi har et offentligt finansieret sundhedsvæsen, så er der naturligvis økonomiske grænser. En af de ting, som belaster vores sundhedssystem i meget høj grad, er netop stigende udgifter til lægemidler. Det sker samtidig med, at gennemsnitsalderen i befolkningen vokser – et faktum, der alt andet lige betyder, at vi får flere kræfttilfælde. Derfor er der reelt ingen vej uden om de biosimilære lægemidler. Vi har henover de foregående årtier fået flere og flere meget effektive – men også meget dyre kræftlægemidler – og det er en glædelig udvikling, der vil fortsætte. Men skal vi også fremover kunne tilbyde nye innovative lægemidler til kræftpatienter, er det bydende nødvendigt, at vi finder pengene der, hvor vi kan spare. Her spiller de biosimilære lægemidler en nøglerolle, og vi kan allerede nu konstatere, selvom vi kun står ved begyndelsen, at de biosimilære har givet os betydelige besparelser – samtidig med at udgifterne til medicin fortsat stiger. Jeg plejer at sige, at de biosimilære lægemidler er kommet for, at ‘du’ kan blive behandlet med de nyeste og bedste lægemidler, uanset om du har kræft, leddegigt eller sklerose.”

”Utryghed er ikke nok i sig selv”

Flere patientorganisationer og herunder Danske Patienter taler for, at det er etisk uforsvarligt at tvangsskifte (fra originalt til biosimilært) velbehandlede patienter alene ud fra en økonomisk betragtning, og at et skifte fra et originalt lægemiddel til et biosimilært kun bør ske med patientens samtykke. Hvad synes du om det?

”Det, synes jeg ikke, er rimeligt. Samfundets opgave er at kunne tilbyde optimale rammer for sundhedssystemet og den bedste behandling. Det har patienterne krav på, men de har ikke krav på at sige, at de vil forblive i en bestemt behandling, alene fordi de er utrygge ved at skulle skifte til en ny. Jeg forstår naturligvis, at patienter, der har været alvorligt syge længe, som har prøvet mange forskellige lægemidler, og som har oplevet forskellige bivirkninger, men nu føler sig velbehandlede, bliver nervøse, når de får at vide, at de skal skifte. Derfor ser jeg det som en af vores vigtigste opgaver at sørge for at forklare og berolige patienter, sygeplejersker og læger om dette. Det har ikke fungeret godt nok i alle tilfælde. Med en ny handlingsplan har Sundhedsstyrelsen både skærpet overvågningen af de nye lægemidler, øget opmærksomhed omkring registrering og indberetning af såvel effekt som bivirkninger og igangsat en oplysningsindsats, som skal imødegå den utryghed, som mange patienter oplever, vil det bliver bedre fremover. Set fra mit synspunkt er det en generel udfordring, at vi fremover bliver bedre til at ’uddanne’ patienter til mødet med sundhedssystemet. Vi ved i dag, at aktive, medvirkende patienter er et gode for både patienter og ’systemet’, men det kræver, at vi i en eller anden grad forbereder borgerne på mødet med sundhedssystemet,” slutter Hanne Rolighed Christensen.

*FDA’s definition på et biosimilært lægemiddel: Et biosimilært lægemiddel er et biologisk lægemiddel, som er godkendt, fordi det har vist, at det i meget høj grad ligner et andet FDA-godkendt biologisk lægemiddel – også omtalt som referenceproduktet – og fordi det ikke har vist nogen betydelig forskel fra dette, når det gælder effekt og sikkerhed. Kun mindre forskelle i de klinisk inaktive komponenter er tilladt i biosimilære lægemidler. FDA (Food and Drug Administration) er de amerikanske lægemiddelmyndigheder

Sådan godkendes biosimilære lægemidler

Det er det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), der er den myndighed, som overordnet udformer og kontrollerer standarderne for lægemidlers virkning og sikkerhed inden for EU. EMA har et omfattende evalueringsprogram for biosimilære lægemidler, som vurderer alle tegn på afvigelser i forhold til det originale lægemiddel. Hvis et biosimilært lægemiddel ikke har de samme egenskaber som originalproduktet, bliver det ikke godkendt af EMA.

Til brug for godkendelsen af et biosimilært lægemiddel udarbejdes et omfattende dokumentations sprogram. De prækliniske studier, dvs. inden afprøvning på mennesker, inkluderer in vitro-forsøg (undersøgelse i en levende organisme) og in vivo-forsøg (laboratorieundersøgelser) − eventuelt suppleret med dyreforsøg. De kliniske forsøg involverer typisk hundredvis af patienter og raske frivillige, hvor lægemidlets sikkerhed og virkning testes farmakokinetisk (hvad kroppen gør ved lægemidlet) og farmakodynamisk (hvad lægemidlet gør ved kroppen). Selv om biosimilære lægemidler i princippet kan sammenlignes med generika (ikke-biologiske kopilægemidler), er dokumentationskravene til de biosimilære således langt skrappere.

Det mener LyLe om biosimilære lægemidler

Også inden for de hæmatologiske sygdomme vil vi komme til at opleve introduktion af biosimilære lægemidler. De er faktisk lige rundt om hjørnet. Der vil, som det er tilfældet med alle andre lægemidler, være tale om behandlinger, der er godkendt af de europæiske lægemiddelmyndigheder (og de danske), og ibrugtagningen vil kunne skabe meget betydelige besparelser i sundhedssystemet. Men vi mener ikke desto mindre, at det er problematisk, at patienter, der allerede er i vellykket behandling med et originalprodukt, i praksis tvinges til at skifte præparat alene af økonomiske grunde. Her må tvivlen komme patienterne til gode. De biosimilære lægemidler er nemlig ikke identiske med originalerne – de kan snarere betegnes som en ny version. Og der mangler stadig tilstrækkelig dokumentation for, hvad et skift kan medføre for patienter, der allerede er i behandling med originalproduktet. Vi kender således ikke langtidseffekten eller potentielle utilsigtede bivirkninger/senfølger, da godkendelse sker på basis af relativt korte kliniske forsøgsforløb. Derfor mener vi, at de biosimilære lægemidler som udgangspunkt kun bør anvendes til patienter, der ikke tidligere har været i biologisk behandling, eller som – fx på grund af bivirkninger eller manglende effekt – skal skifte medicin.

Andre relevante artikler:

2018-05-08T11:49:40+00:001. jun 2017|Om LyLe, Sundhedspolitik|