Fra LyLe Nyt, december 2018:

Klinisk forskning og grundforskning er to nøglebegreber, når vi taler om kræft og kræftbehandling. Men hvad dækker disse to discipliner egentlig over, og hvordan får man dem til at smelte sammen til patienternes bedste. Det har vi snakket med Kirsten Grønbæk om – hun er overlæge og professor ved Klinik for Blodsygdomme på Rigshospitalet og var oplægsholder ved LyLes temamøde i København den 29. september.

At forstå og behandle hæmatologiske sygdomme er et speciale, der kræver dygtige, nysgerrige og engagerede læger og forskere. Men lægernes opgave er langt fra blot at forstå sygdommenes biologi og udtryksformer og de vejledninger, der som regel sætter rammerne for den behandling, patienterne kan tilbydes. I den moderne medicinske verden, i hvert fald når vi taler om kræft, har det udviklet sig sådan, at ikke to sygdomme – selv med samme navn – er helt ens, og derfor er der ofte  ingen facitliste, man kan slå op i som læge, når man står over for den enkelte patient med en specifik diagnose. Kræftsygdomme, der principielt falder under samme betegnelse som fx MDS, opfører sig forskelligt afhængigt af en lang række faktorer. Ikke mindst derfor foregår der på Rigshospitalet og de øvrige store danske universitetshospitaler samt i en lang række internationale netværker et løbende arbejde med at finde stadigt mere personligt tilpassede kræftbehandlinger. Både i laboratorier og ambulatorier arbejder forskere og læger og konstant for at skabe mere viden og få den kliniske virkelighed og den såkaldte grundforskning til at mødes.

Den kliniske forskning tager direkte udgangspunkt i patienternes sygdomsbilleder og forløb, vurderingen af diagnostiske metoder og gennemprøvningen af forskellige former for behandling. Grundforskningen – eller basalforskningen, som den også kaldes – er derimod kendetegnet ved, at den foregår på afstand af patienterne i særlige laboratorier, hvor man som forsker – ofte en læge, en biokemiker eller en biolog – kaster sig ud i at undersøge naturen, mennesket eller fx nogle specifikke celler med det ønske at ville forstå, hvordan det hele hænger sammen og opfører sig, som det gør.

I Danmark finder sundhedsvidenskabelig forskning ofte sted i tæt samarbejde mellem universiteter, hospitaler, klinikker, regioner, kommuner, styrelser, patientforeninger, patienter og borgere.

De to kan ikke undvære hinanden

Det siger næsten sig selv, at der er tale om meget forskellige opgaver og omgivelser, afhængigt af om man er grundforsker eller klinisk forsker, men de to parter kan ikke undvære hinanden. Bliver afstanden mellem dem for stor, bliver det svært at få dem til at smelte sammen til patienternes bedste. Derfor taler man om et særligt forbindelsesled, den såkaldte translationelle forskning. Dens opgave er groft sagt at forbinde viden og behandling; teori og praksis. Eller – sagt på en anden måde – at oversætte basalforskernes resultater til konkrete initiativer og handlinger.

Professor Kirsten Grønbæk er et kendt ansigt i hæmatologien, ikke kun inden for landets grænser, men også i internationale forskerkredse. Hendes og hendes kollegers arbejde har bragt sundhedsvidenskaben tættere på sporet af blodkræftens molekylære forandringer og bidrager på den måde til at udvikle nye behandlinger til hæmatologiske patienter. I dag er hun såkaldt lærestolsprofessor, og hun er dermed med til at drive de yngre generationer af hæmatologer videre. Og så har hun har også sin færden på hospitalsgangene og blandt patienterne.

Hvad er grundforskning?

”Grundforskning kan være mange forskellige ting inden for naturvidenskab. Det kan være atomfysik eller astrofysik, men i vores tilfælde handler det om de helt basale mekanismer og funktioner i vores celler. Det er basal kræftcellebiologi, vi arbejder med,” fortæller hun og fortsætter:

”Det er vigtigt at forstå helt fra grunden, hvad det er, der er gået galt, hvis vi skal komme videre med at forstå og behandle disse sygdomme. Det er forudsætningen for, at vi kan udvikle nye lægemidler og rette behandlingen præcis mod det sted, hvor fejlen er. Og faktisk er vi i de senere år kommet betydeligt tættere på at forstå ting, der for bare få år siden lå mere eller mindre hen i mørke. Men man kan også sige, at med den viden, vi har nu, kan vi se, hvor komplekst det hele er. Da man fandt nøglen til at behandle sygdommen CML (kronisk myeloid leukæmi), var det fordi, man kunne identificere en specifik fejl, der åbnede helt nye muligheder for effektiv behandling. Men det viste sig hurtigt, at den enkelthed, der gjaldt for denne sygdom, slet ikke gælder for hovedparten af de andre hæmatologiske sygdomme. Ved CML opstår der et nyt protein, som man kan sigte på og eliminere, men hvis der derimod er tale om noget, der mangler, noget der er faldet bort, som fx et bestemt gen, så er det betydeligt sværere. Så skal vi til at erstatte noget, og det er en anden sag.”

Ingen enkelt kur mod cancer

”Kræftceller er desværre smarte. Bedst som vi tror, vi har dem, finder de smutveje i form af mutationer. De udvikler nye egenskaber. Det er en af vores helt store udfordring som forskere og måske derfor, at immunterapi virker rigtigt godt på nogle sygdomme og dårligt på andre. Helt overordnet bliver det gradvist tydeligere, hvor svær en opgave vi står overfor. Og jeg tror ikke, at vi kommer til at se en egentlig kur mod cancer, men derimod, at vi kan holde sygdommene under kontrol, som en kronisk tilstand. Det er sådan, vi skal lære at tænke på det,” forklarer Kirsten Grønbæk.

Hvis man er den slags forsker, der laver museforsøg i et laboratorium og sidder ved et mikroskop, hvor langt er der så hen til patienterne og deres udfordringer?

”Det kommer meget an på, hvem man er. I mit eget tilfælde er der ikke så langt. Jeg er en af den slags, der har et ben i hver lejr – i den basale kræftforskning og i den kliniske forskning. Dem er der brug for flere af. Blandt de unge læger her på hæmatologisk afdeling på Rigshospitalet, er der et udtalt ønske om at være begge steder og forstå begge ’lejre’. Jeg tror, kommende generationer af kræftlæger vil se sig selv på den måde. Generelt er hæmatologer meget orienterede mod at forstå den basale kræftbiologi, men det er sjældent noget, man kan få passet ind i en travl klinisk hverdag med teknologiske udfordringer og stigende krav til effektivitet. Men det er også vigtigt, at der findes tid til at sætte sig ind i de bagvedliggende mekanismer og deres kompleksitet. I praksis er det vigtigt og afgørende, at det kliniske arbejde med patienterne og grundforskningen nærmer sig hinanden, selvom det traditionelt er to forskellige kulturer.”

”Som jeg ser det, så er det, når man står over for patienterne, at man får de nye ideer. Det er trods alt ikke alt det, man observerer i museforsøg, som direkte kan overføres til patienter. I EHA-sammenhæng (European Hematology Association) er der i dag et stort program for unge læger, der vil arbejde med den translationelle forskning, hvor man overskrider grænsen mellem de to positioner. Det er vigtigt.”

Det er i cellerne, svarene skal findes

Hvordan hænger ønsket om at sammensmelte basal kræftforskning og det kliniske arbejde med patienterne sammen med bestræbelsen på at udvikle mere personlig medicin?

”Det hænger rigtigt godt sammen, men der er lidt forskellige opfattelser af, hvad personlig medicin er. Som jeg ser det, er den eneste måde, man kan udvikle personlig medicin på, at se på, hvad der er gået galt inde i cellerne. Dvs. i den individuelle patients kræftform. Vi ved nu, at det ikke er nok at se på de fejl, der opstår i genomet (arveegenskaberne) i de syge celler. Vi håber derimod at finde frem til, hvordan man rammer det, man kalder ‘kræftstamcellen’, dvs den celle, der er ‘mor’ til alle de andre kræftceller. Hvis vi kan ramme den, håber vi at få styr på kræften.”

Men er det realistisk at se på den enkelte patient på denne måde i en verden, hvor ressourcerne er begrænsede? Vi ved jo, at der er næsten lige så mange kræftformer, som der er kræftpatienter?

”Det er rigtigt, at det er meget dyrt at udvikle og bruge personlig medicin sammenlignet med gammeldags spredehagl (som fx kemoterapi), men sagen er, at vi i dag bruger rigtigt mange ressourcer på unødig behandling – behandling, der ikke virker. Det kan vi holde op med, når vi kan pege præcist på, hvor udfordringerne er hos den enkelte patient. Med tiden kan vi forhåbentlig finde særlige mønstre for særlige typer af patienter og dermed igen forenkle behandlingen. Jeg tror, at løsningen et langt stykke hen ad vejen ligger i nye teknologier og i såkaldt Big Data (i fortolkningen af enorme mængder af data).”

Overlevelse er ikke længere nok

Kan du sige lidt mere om teknologien som nøglen til at håndtere nogle af disse store udfordringer?

”Det handler om, at vi arbejder mere rationelt på at sortere i data og sorterer det fra, som ikke giver mening. Udviklingen giver os mulighed for at spare steder, som i dag er meget dyre. Et eksempel er de mange kontroller, som patienterne går til. Her kan man i højere grad overlade det til patienterne selv, hvornår de vil til kontrol. Vi skal lære dem at mærke efter og kontakte os, når der er behov for det istedet for bare at køre efter et skema. Et andet godt eksempel er brugen af hjemmekemo og i det hele taget mere ambulant behandling. Det har vi allerede indført med stor succes, men man kan jo altid gøre det bedre. Det er vanskelige regnestykker, men vi bliver nødt til at se på, at det ikke er omkostninger det hele. Hvis vi er dygtige nok, kan vi sende vores patienter tilbage til arbejdslivet i stedet for, at de bliver pensionister. Det betyder, at vi skal de svære bivirkninger til livs. I dag er det langt fra nok, at man overlever. Man skal også leve og fungere. Det er der, vi skal hen. Vi skal tro på, at vi kan gøre det rigtige. Ellers er der ikke grund til at være her. Selvom vi har fokus på den enkelte patients kræftform, så lærer vi hele tiden noget generelt, der kan have betydning for andre patienter. Vi ikke skal ud i en situation, hvor behandlingen er værre end sygdommen, og endelig må vi også forholde os til, at vi alle har en udløbsdato.”

I dit oplæg på LyLes temamøde talte du om noget så banalt som C-vitamin til MDS-patienter. Hvad sker der lige her?

”Vi skal passe på, at vi ikke glemmer nogle af de meget nærliggende ting, der måske kan forbedre behandlingen. Det viser sig for eksempel, at mange af vores patienter har meget lavt C-vitamin i blodet. Man ved ikke hvorfor – det kan både være, fordi kroppen mangler C-vitamin, eller fordi kræftcellerne ‘skal bruge det til noget’. Så vi ved faktisk ikke, om det er godt eller skidt at tage ekstra C-vitamin. Derfor skal man ikke bare gå hjem og spise en masse C-vitamin, men det et godt eksempel på, hvad vi kan få af nye ideer ved at se på musene i basalforskningen. Det ser ud som om, C-vitamin kan kompensere for nogle særlige genfejl hos mus. Men den viden kan vi ikke direkte overføre til patienter, som jo er meget mere komplekse organismer.

Vi har i dag ofte mulighed for at forudsige sygdommen MDS, i op til 10 år før den viser sig. Måske kan vi forbygge, at sygdommen udvikler sig ved at intervenere med livsstil eller milde behandlinger, inden vores patienter bliver syge. Men igen skal det undersøges grundigt i store kontrollerede klinisk/translationelle undersøgelser. Det kommer til at blive et af mine fokuspunkter i resten af min karriere,” lover Kirsten Grønbæk.

Læs også interviewet ‘Spiller C-vitamin en rolle for udviklingen af MDS?‘ med Stine Ulrik Mikkelsen, der er læge og ph.d-studerende på Klinik for Blodsygdomme på Rigshospitalet.

Andre relevante artikler: