Status på behandlingen af CLL:

Inden for de seneste år er der sket et gennembrud i behandlingen af kronisk lymfatisk leukæmi, CLL, med godkendelsen af flere nye lægemidler. I dette interview fortæller hæmatolog Christian Bjørn Poulsen fra Roskilde Sygehus om behandlingen af CLL i dag med fokus på, at mange patienter fremover vil kunne være behandlingsfrie i lang tid og opleve, at sygdommen og bivirkningerne af behandlingen ikke behøver at stå i vejen for deres liv.

>> Foretrækker du at se interviewet som video, klik her

Patienter med behandlingskrævende CLL står i dag over for en række valgmuligheder, når de sammen med deres hæmatolog skal beslutte, hvilken behandling der er bedst egnet til netop deres specifikke sygdom og livssituation.

Tre hovedspor

Der er groft sagt tre hovedspor, man kan følge, når man skal behandle CLL:

1: Det første er kemo-/immunterapi, der i en årrække har været første linjebehandling. Det er en kombination af kemoterapi og et såkaldt antistof. Det er en god behandling, der har hjulpet mange, men kemoterapi rammer også andre celler end de syge og har derfor forholdsvis store bivirkninger.

2+3: De to næste spor er de målrettede behandlinger, der er blevet tilgængelige i de senere år. De er kendetegnet ved, at de går mere direkte efter de syge celler. Det vil i princippet – og i de fleste tilfælde – betyde færre bivirkninger og dermed bedre livskvalitet for patienten.

De målrettede behandlinger er der groft sagt to typer af, forklarer Christian Bjørn Poulsen. Den ældste (af de nye) er ibrutinib, der er en såkaldt BTK-hæmmer. Det er en tabletbehandling, der er karakteriseret ved, at man tager den livslangt, til man ikke kan tåle den længere, eller til at sygdommen bliver aktiv igen. I nyere tid er der kommet en række beslægtede behandlinger til i denne kategori.

Den anden type, og det tredje spor, er en såkaldt bcl2-hæmmer, der typisk tages over et tidsbegrænset forløb på 1-2 år. Denne behandling hedder venetoclax, og den kombineres som regel med et såkaldt antistof (fx rituximab eller obinotuzumab). Det er en kombination, der ikke mindst har vist sig meget virkningsfuld i relation til tilbagefald af CLL.

”Kemo-/immunterapi er en rigtigt god behandling, der har hjulpet mange, men det er stadig ’gammeldags’ kemoterapi, der ikke kun rammer de syge celler, og det kan derfor have forholdsvis store bivirkninger. Kemo-/immunterapi er tidsbegrænset og tages typisk hen over et halvt år. I de fleste tilfælde bliver sygdommen aktiv igen efter en periode, og man må behandle igen, hvis det er muligt.”

”Med ibrutinib behandler man livslangt, eller indtil medicinen ikke længere viser effekt, eller bivirkningerne bliver for voldsomme. Standser man behandlingen eller tager længere pauser uden at have aftalt det med lægen, kommer sygdommen igen – ofte i en mere aggressiv form.”

”Den nyeste type behandling, som har vist meget gode resultater, er venetoclax i kombination med antistof i form af rituximab eller obinotuzumab. Det er en behandling, der gives tidsbegrænset. Det er der en række fordele, men også ulemper, ved – det vender vi tilbage til.”

”Kemo-/immunterapi gives endnu til CLL-patienter som første linjebehandling. Særlig til patienter med unikke karakteristika i deres syge celler, hvor vi ved, at denne behandling virker særlig godt og er med tålelige bivirkninger. Det er stadig en almindelige behandling, og den kan tilpasses individuelt til den enkelte patient.”

”I anden linje bruges de nye, mere målrettede behandlinger. Disse behandlinger gives hovedsageligt til dem, der har været i behandling tidligere, men hvor det er blevet nødvendigt at finde nye veje. Her vil vi som regel tale med patienten om, hvad der vil være bedst for ham eller hende. Der er både fordele og ulemper ved de forskellige behandlinger, vi har. En af problemstillingerne kan være noget så basalt som transport. Bor man langt fra hospitalet, er der indlysende fordele ved en behandling, der kræver få fremmøder på sygehuset.”

”Stor set alle de behandlinger, vi har til rådighed, har en fantastisk god virkning, men meget kommer an på ens livssituation, og om man har andre sygdomme – altså, hvad der er bedst for den enkelte. Som fagpersoner ved vi, hvilke patienter der har gavn af en bestemt type behandling frem for en anden, og hvilke bivirkninger man må regne med, men ofte er behandlingerne meget ligeværdige. I den situation taler vi med patienten om, hvad der vil passe bedst i forhold til hans eller hendes livssituation. Men selvfølgelig er der også lægelige anbefalinger og råd, der knytter sig til vores viden om de særlige varianter af sygdommen og fx mængden af bivirkninger.”

”Det er altid et skøn, hvad der er den rigtige behandling fra starten. Og oplever man utilfredsstillende bivirkninger, så kan man skifte i behandlingen uden større problemer. Som det er i dag, er det som regel ikke manglende effekt, der betinger et skifte i behandlingen, men mere mængden og graden af bivirkninger.”

”Både kemo-/immunterapi og venetoclax + rituximab-/obinotuzumab-behandling kan give behandlingsfrie perioder, men der er stor forskel på de to behandlingstyper. Behandlingslængden ved kemo-/immunterapi er typisk et halvt år, mens den ved de nye, målrettede stoffer er et til to år. Den behandlingsfri periode er typisk længere ved den målrettede behandling end ved kemo-/immunterapi og med færre bivirkninger. Er man i livslang behandling, kan man som nævnt ikke stoppe behandlingen, idet sygdommen ofte hurtigt vil blive aktiv igen.”

”At man kan komme i en behandlingsfri periode, er ikke i sig selv nyt. Kemo-/immunterapien er også tidsbegrænset behandling. Her er ulempen først og fremmest, at mange inden for kortere tid får sygdommen igen, og derefter skal i en ny behandling.”

”Som jeg ser det, har tidsbegrænset behandling med venetoclax + rituximab/obinotuzumab først og fremmest værdi for patienter, der har et aktivt liv. Det kan være et arbejdsliv, hvor man har brug for at leve så normalt som muligt med en sygdom, der er knapt er mærkbar. Min erfaring er, at specielt de yngre er glade for tidsbegrænset behandling, men det samme gælder for mange ældre patienter. Man kan altså ikke kategorisk sige, hvem det er godt for. Vi har helt nye data, som viser, at behandlingen giver længere sygdomsfrihed end behandling med kemo-/immunterapi. Det tyder på, at dette på sigt også vil give en overlevelsesgevinst.”

”Tidsbegrænset, målrettet behandling med venetoclax kræver mange fremmøder og mange blodprøver i det, vi kalder optitreringsfasen – dvs. den indledende fase, hvor medicindoseringen gradvist tilpasses patienten. Det kan gå ud over ens frihed til fx at rejse i netop den periode. Til gengæld kan man – når man er igennem behandlingen – leve behandlingsfrit og blot gå til kontrol en gang eller to om året.”

”Ved kemo-/immunterapi vil man have en del bivirkninger, der kan begrænse ens udfoldelser, og der vil ligeledes være mange fremmøder på hospitalet. Det er typisk et halvt år, hvor man skal møde en gang hver fjerde uge over 1-2 dage. Der må man i højere grad sætte sit liv på pause, og man kan fx ikke rejse. Når man er i en mere intensiv behandlingsfase, er man lidt mere begrænset i den periode af sit liv. Hvis man er i livslang (tidsubegrænset) behandling, velbehandlet og i en stabil periode, kan man fx rejse, som det passer en.”

”Man har ofte stor indflydelse på, hvilken behandling der vælges. De fleste centre i Danmark tilbyder både den tidsubegrænsede og den tidsbegrænsede behandling. I sidste ende er det ofte op til patienten selv at beslutte, hvilken behandling man vil have. Der vil altid være en forudgående lægelig vurdering af, hvad der er den mest optimale til den enkelte patient, men som det er nu, har den enkelte patient også selv mulighed for at være med til at beslutte, hvad der er bedst for ham eller hende. Man kan dog desværre sige, at de målrettede behandlinger er meget dyre (sammenlignet med kemo-/immunterapi), og derfor er der en risiko for, at Medicinrådet vil begrænse behandlingsvalget.”

”Jeg er gammel nok til at have givet rigtigt meget kemo-/immunterapi med de bivirkninger og senfølger, som det tager med sig. De nye behandlinger har i stor stil gjort, at vi har nogle meget taknemmelige patienter. Det er en stor befrielse for patienterne, at vi har at gøre med en kræftsygdom, som vi faktisk kan gøre noget ved, hvor man kan leve et nogenlunde normalt liv under og efter behandling, og for manges vedkommende endda uden at være i behandling i længere perioder. ”

”Det diskuteres meget, og til de fleste kongresser er der altid en pro et kontra-diskussion, om kemoterapi er helt gammeldags, eller om det stadig skal bruges. Det er ikke endeligt afgjort, men det er åbenlyst, at det er til et begrænset antal patienter, vi kan bruge kemoterapi. Og som det ser ud nu, og som anbefalingerne er, er det kun i første linje. Så snart man har fået behandling før, skal langt de fleste tilbydes en anden behandling efterfølgende, hvis de får sygdomstilbagefald.”

”Det nærmer sig. Vi tør ikke sige det højt endnu, men vi har jo en forhåbning, fordi der er så gode behandlingsmuligheder, at det går den vej, og at man kan sige, at CLL er en sygdom, man dør med og ikke af.”

>> Læs også interviewet ‘I dag lever jeg et helt almindeligt liv’ med Jette Skov Jessen, der fik konstateret CLL i 2016 og nu på trejde år ikke længere er i behandling

>> Find mere information om CLL på sygdomssiden for CLL

At leve med CLL

I denne video kan du høre Brian fortælle om sit liv med CLL, og hvordan en ny tidsbegrænset behandling hjælper ham med at leve så normalt som muligt.

Video om CLL

Du kan også se denne video med interviewet med Christian Bjørn Poulsen, hvor han fortæller om behandlingen af CLL