Behandlingen af CLL bærer præg af nye behandlingsmetoder, der især er udviklet over de seneste ti år. Det giver patienterne bedre overlevelse, længere tid uden sygdom og færre bivirkninger.

Af Malene Skov Petersen, redaktør, Netdoktor.dk.

Behandling af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) skiller sig ud fra behandling af andre kræfttyper, fordi man sjældent skal i behandling med det samme. Man venter med at behandle, til der er udviklet symptomer, da medicinen ellers ikke er så virkningsfuld, hvis sygdommen senere udvikler sig. Ifølge overlæge ved Rigshospitalets hæmatologiske klinik Carsten Utoft Niemann er det kun cirka fem procent, der skal i behandling, når de får diagnosen CLL. De resterende 95 procent følges typisk af en læge, så man kan holde øje med, om sygdommen udvikler sig.

Personlig medicin

Forskning og teknologiske fremskridt har gjort det muligt i højere grad at bestemme undertyper af kræft ved at studere DNA’et og udvikle behandling mod den specifikke type. Det giver en mere målrettet og effektiv behandling.

”IGHV-mutationsstatus er gået fra at være en prognostisk markør, der siger noget om, hvordan det kommer til at gå patienten, til at være en prædiktiv markør, der siger noget om, hvilken behandlingstype der vil gavne den specifikke patient. Det samme gælder deletion 17p og TP53-mutation,” siger Carsten Utoft Niemann. ”På den måde er vi faktisk kommet meget langt hen imod en personlig medicin for patienter med CLL.”

”Der er kun omkring to personer med CLL om året, der får en stamcelletransplantation”

Han fortæller, at han lige nu er i gang med at teste en algoritme, der kan gå skridtet videre og identificere de patienter, der på diagnosetidspunktet ikke opfylder kriterierne for at få behandling, men som har en øget risiko for at få en alvorlig infektion.

Tre typer behandling

Ifølge Carsten Utoft Niemann findes der overordnet tre typer af behandling, nemlig kemo-immunterapi, målrettet biologisk behandling og stamcelletransplantation. Der foretages dog stort set ikke stamcelletransplantation for CLL i Danmark, da man kun bruger behandlingen til patienter, der ikke har gavn af anden behandling eller har Richters transformation, en aggressiv udvikling af CLL. Der er kun omkring to personer med CLL om året, der får en stamcelletransplantation. Hvilken behandling man får, afhænger af, hvor fremskreden sygdommen er, og hvor stor risiko der er for, at sygdommen udvikler sig alvorligt. Derudover ser lægerne på, hvilken alder man har, og om man har andre sygdomme, der måske gør, at der er nogle typer behandling, man ikke kan tåle.

Fra kemo til kemo-immunterapi

Oprindeligt behandlede man CLL med kemoterapi alene, men i dag bruger man kemoterapi i kombination med immunterapi – såkaldt kemo-immunterapi. Carsten Utoft Niemann fortæller, at Medicinrådet anbefaler denne type behandling som førstevalg til 80-90 procent af de behandlingskrævende patienter. Ifølge de nationale retningslinjer, udarbejdet af CLL-gruppen under Dansk Lymfomgruppe (DLG), anbefales behandlingen til 33 procent, men lægerne skal følge Medicinrådets anbefalinger.

Ifølge Carsten Utoft Niemann var det et klinisk studie i 2010, der banede vejen for kemo-immunterapi.

”I 2010 var det første gang, der nogensinde var et klinisk forsøg, der kunne vise en overlevelsesgevinst for CLL-patienter. Forsøget gik ud på at teste et tillæg af Rituximab-antistof til kemoterapi. Det viste, at der er en synergi mellem kemoterapien og antistofferne, der lettere giver en overlevelsesgevinst hos patienter. Derfor bruger vi altid kemoterapi sammen med immunterapi i dag”, siger Carsten Utoft Niemann.

Den nye kombinationsbehandling, kemo-immunterapi, har ifølge Carsten Utoft Niemann givet bedre behandlingsmuligheder for skrøbelige patienter, der ikke kan behandles med intensiv kemoterapi på grund af andre sygdomme.

”Det er bevist, at skrøbelige patienter, der på grund af komorbiditet ikke kan tåle intensiv kemoterapi med Fludarabin plus Cyklofosfamid eller Bendamustin, kan få en overlevelsesgevinst ved at give en meget mild kemoterapi med Chlorambucil og så tillægge enten Rituximab eller Obinutuzumab oveni som CD20-antistof. Alle kan faktisk tåle kemo-immunterapi i dag, men i forskellige intensiteter. Vi er blevet meget bedre til at behandle, fordi vi har fået mulighed for også at behandle skrøbelige patienter”.

CD20-antistoffer virker ved at binde sig til CD20-proteinet på B-lymfocytterne, hvor kræften findes, så kræftcellerne dør.

Ny målrettet biologisk behandling

Målrettet biologisk behandling (targeteret behandling) er en relativt ny behandlingsform, hvor man behandler med stoffer, der skader nogle af de funktioner i kræftcellerne, der er nødvendige for cellernes overlevelse.

Ifølge Carsten Utoft Niemann er det ti procent af de behandlingskrævende patienter, der får målrettet biologisk behandling som førstevalg, og det er de patienter, der er i højrisikogruppen for en hurtig og aggressiv udvikling i sygdommen. Det gælder de patienter, hvor en undersøgelse af DNA’et viser undertyperne mutation TP53 eller deletion 17p. Disse undertyper giver ifølge Carsten Utoft Niemann en dårligere prognose for patienterne end andre undertyper.

En undersøgelse viser dog overraskende gode resultater for patienter med TP53 mutation eller deletion 17p, når man giver den nye målrettede behandling.

Ti procent af de behandlingskrævende patienter får målrettet biologisk behandling

“De patienter som fik targeteret behandling i anden linje, har bedre progressionsfri overlevelse end dem, der fik kemoimmunterapi i anden linje. Det ser også ud til, at de har bedre overlevelse, selvom de har været selekteret ud fra, at de havde en dårligere biologisk markør i form af del(17p) eller TP53 mutation eller en meget kort remissionsvarighed efter førstelinje-behandling. Det var de kriterier, der var tidligere, men alligevel gik det dem bedre end gruppen af patienter, der fik kemo-immunterapi,” siger Carsten Utoft
Niemann og supplerer med, at patienter med typen IGHV-umuteret også har bedre gavn af den nye målrettede behandling.

Progressionsfri overlevelse: Progressionsfri overlevelse er den overlevelsestid, hvor patienterne ikke oplever en forværring af sygdommen.

Førstelinje-behandling: Førstelinje-behandling er den behandling, lægerne bruger som førstevalg. Andenlinjebehandling
er andet valg.

Den målrettede behandling er også gavnlig for patienter med andre undertyper af CLL. ”I den seneste vurdering fra Medicinrådet vurderer man, at der er færre bivirkninger og færre infektioner, når man bruger de nye targeterede behandlinger i forhold til at bruge kemo-immunterapi,” siger Carsten Utoft Niemann og henviser til den omstridte beslutning fra Medicinrådet, hvor de vurderer, at stofferne Venetoclax og Obinutuzumab er for dyre til at blive brugt i kombination som førstevalgsbehandling til patienter uden mutation TP53 og deletion 17p. Medicinrådet bruger den høje pris på lægemidlerne som begrundelse.

Carsten Utoft Niemann kunne godt tænke sig, at den målrettede behandling blev tilgængelig for flere patienter som førstevalgsbehandling, men prisen gør, at det ikke kan lade sig gøre endnu. Han vurderer, at der er 130-140 patienter om året, der ikke får behandlingen, selvom de kunne have gavn af den.

”Det er lige beregnet, at man skal have prisen på lægemidlerne ned til ca. 15 procent af den nuværende pris, før prisen er acceptabel til brug i første linje. Der har man en stor opgave i at sikre så skånsom og effektiv behandling som muligt til patienterne, og der håber jeg virkelig, at lægemiddelfirmaerne vil tage det ansvar på sig,” siger Carsten Utoft Niemann.

Kilder: Netdoktor, Kræftens Bekæmpelse, Dagens Medicin og Medicinrådet

Hvad er kemoterapi?

Kemoterapi er en behandling, hvor man bruger cellegifte med det formål at nedbryde kræftcellerne. Virkningen af cellegiftene kan dog ikke begrænses til kun at gælde for kræftcellerne, så behandlingen går også ud over kroppens raske celler. Derfor kan man opleve bivirkninger som for eksempel kvalme
og hårtab.

>> Læs mere på netdoktor.dk

Hvad er immunterapi?

Immunterapi er en behandling med antistoffer, der hjælper kroppens immunforsvar til bedre at kunne nedkæmpe leukæmicellerne.

>> Læs mere på netdoktor.dk

Artiklen er gengivet med tilladelse fra Netdoktor – fra Netdoktors minimagasin ‘Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)’, udgivet december 2020.