Waldenström – en sjælden sygdom med særlige udfordringer

Fra LyLe Nyt, december 2018:

Waldenströms makroglobulinæmi er med ca. 70 nye tilfælde om året i Danmark en sjælden sygdom. Ofte har den et forholdsvist fredeligt forløb, men den kan udvikle sig til at give patienterne alvorlige udfordringer. Vi har talt med Lars Munksgaard, der er hæmatolog på Odense Universitetshospital og en af dem herhjemme, der ved mest om denne sjældne sygdom.

Waldenströms makroglobulinæmi, eller bare WM eller Waldenström, er en kronisk kræftsygdom i en bestemt type lymfeceller (B-lymfocytter) kaldet LPL-celler. Den er karakteriseret ved, at disse celler producerer proteinet makroglobulin, der også betegnes som immunglobulin M (IgM) eller bare M-komponent. Sygdommen er lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder og ses mest hos personer i 60-70-årsalderen.

På grund af store mængder M-komponent, som strømmer ud i blodbanen kan blodet blive tykt og sejt. Det betyder, at blodet cirkulerer dårligt, og at små blodårer kan tilstoppes. Hertil kommer, at M-komponenten kan udløse reaktioner i immunsystemet, som kan give nervesmerter, forstyrrelser i blodstørkningssystemet og en lang række andre fænomener.

Symptomerne er meget uspecifikke, men blandt de mest dominerende er træthed, manglende appetit og vægttab. Dertil kommer smerter i fingre og tæer, også når patienten udsættes for kulde – disse smerter forekommer hos en mindre del. Synsforstyrrelser og nedsat syn, svimmelhed, hovedpine, næseblødning og forvirringstilstand ses også, hvilket er advarsels-symptomer om for tykt blod.

Wait and watch

”I 2003 vedtog man internationalt at nydefinere kriterierne for Waldenström, der betød, at flere patienter nu fik stillet diagnosen, da man nu kun krævede påviseligt M-komponent i blodet uden hensyn til koncentrationen samtidig med påviselige LPL-celler i knoglemarven. Blot få celler, som udviste cancer-egenskaber, var altså nu i princippet tilstrækkeligt til at tale om Waldenström. Tidligere skulle man have en vis koncentration af disse celler, men fra 2003 skulle den altså bare være påviselig. Klinisk set ligner Waldenström mest CLL (kronisk lymfatisk leukæmi),” forklarer Lars Munksgaard.

Ligheden med CLL viser sig blandt andet ved, at rigtigt mange patienter, som har M-komponenten, og hvor man kun lige akkurat kan se sygdommen i knoglemarven, går rundt uden særlige symptomer. Har man en lav M-komponent, kan der i mange tilfælde gå 5-10 år, før behandling kan blive nødvendig. I den mellemliggende tid vil man være i den såkaldte ’wait and watch-gruppe’. Som tiden går, vil M-komponenten for de fleste stige stille og roligt, og på et tidspunkt bliver behandling nødvendig.

”For nogle patienter er det frustrerende at få en kræftdiagnose, som ikke med det samme udløser behandling. Derfor har vi en vigtig kommunikations-opgave i at fortælle, at dette er en tilstand, mange går rundt med uden at vide det. Problemet er, at vi er blevet så gode til at diagnosticere, at man kan finde forstadier, der aldrig udvikler sig til egentlig sygdom. Det kan være svært at forklare.”

”Det er ofte i forbindelse med udredningen af en anden sygdom, at vi bliver opmærksomme på den forhøjede M-komponent,” fortæller Lars Munksgaard. ”Mange kommer altså til en undersøgelse for en sygdom, der ikke har noget med Waldenström at gøre. Waldenström er ligesom mange andre cancersygdomme aldersbetinget og kan forklares med genetiske fejl, ophobning af mutationer og skader på DNA’et, der typisk ses med stigende alder.”

I 2012 skete der et gennembrud i forståelsen af mekanismen bag Waldenström, da den amerikanske læge og forsker Steven Treon fandt en skade i MYD88-proteinet (mutation), der er en del af en såkaldt signalvej i cellerne. MYD88 regulerer de signaler, der blive sendt til cellen om, hvad den skal gøre. Men er der sket en skade på dette protein, ændres signalmolekylerne, der styrer cellen. Det holder liv i kræftceller, der ellers ville dø af sig selv. Opdagelsen af MYD88 giver adgang til at se et meget tidligt tegn på sygdommen. Det vil sige på et tidspunkt, hvor patienten egentlig ikke fejler noget (har Waldenström), men hvor man vil se M-komponenten stige stille og roligt henover en årrække.

En kompleks sygdom

Hvad siger du til en patient, der netop har fået stillet diagnosen?

”De vil som regel have fået kendskab til deres situation undervejs i processen frem mod diagnosen. De vil fx vide, at de har en forhøjet M-komponent-værdi, og at det kan være på grund af en kræftsygdom. De er altså som regel lidt forberedte. Derfra forklarer jeg, at vi kan se en kronisk sygdom i knoglemarven, der kan forblive i ro i mange år, men også i nogle tilfælde kræve behandling med det samme. Jeg forklarer også helt overordnet om lymfekræft, om de aggressive varianter, der skal behandles her og nu, og om de mere sløve og godartede. I de fleste tilfælde vil jeg kunne sige til patienten, at han eller hun ligger i den gode ende, og at det er en kræftsygdom, der kan sammenlignes med fx en gigt, hvor der kan gå lang tid, inden sygdommen giver egentlige problemer. I dag betyder kræft ikke, at man skal dø lige om lidt. Det ved patienterne som regel godt.”

”Men det er også vigtigt at huske, at Waldenström er en meget kompleks sygdom, der kan være meget alvorlig. Der er også mennesker, der dør af denne sygdom. Det er den sygdom blandt lymfomerne, der har det mest brogede symptombillede,” beskriver Lars Munksgaard. ”Der er fx patienter med en meget lille M-komponent, der får alvorlige nervebetændelsesgener. De kan opleve, at det føles, som om de har hænderne på en kogeplade, eller som om de går på glasskår. Det kan blive et stort handicap, som man i nogle tilfælde kan afhjælpe/mildne med behandling, ofte i samarbejde med neurologer.”

Ved vi, hvorfor man får Waldenström?

”Det nærmeste, vi kan komme det, er, at der er nogle mekanismer på spil, hvor et genom har været udsat for en særlig påvirkning. Det kan være en miljøfaktor, arvelighed eller en kombination af de to. Dertil kommer – som vi har talt om – aldersfaktoren. Kroppens reparationssystemer bliver simpelthen dårligere med alderen, og skader i generne når ikke at blive repareret, og cellen undslipper hermed kroppens eget politi. Vi kan også se, at Waldenström forekommer hyppigere i nogle familier. Der kan altså være en arvelighedsfaktor i form af en særlig prædisposition, som betyder, at Waldenström findes hyppigere i nogle familier end i andre.”

Lev så sundt som muligt

Er der ting, man kan gøre ved sin livsstil, hvis man har en Waldenström-diagnose?

”De er altid vigtigt at leve relativt sundt. Men er man i en afventende position, og sygdommen ikke giver klare symptomer endnu, er det endnu vigtigere at være i fornuftigt god form. Man skal forberede sig på en kommende behandling, der vil tære på ens fysik. Det er ganske enkelt en klar fordel at være så sund og rask som muligt, dvs. holde sig fri af andre sygdomme, herunder hjerte-kar- og lungesygdomme og naturligvis diabetes. Det er et vigtigt budskab.”

Waldenström er en sjælden sygdom, og vi bor i et lille land. Er det et problem?

Nej. Som læger er vi stærkt internationalt forbundet. Når der er brug for det, taler vi med vores svenske og tyske kolleger. Ikke mindst i Sverige har vi læger, der er meget dedikerede og sidder med i internationale forum for denne sygdom. Vi har tæt kontakt over grænserne, når der er brug for det. I DK har vi en særlig dedikeret gruppe, som laver nationale anbefalinger for behandling. Her skeler vi naturligvis også til, hvad der anbefales i andre lande og ikke mindst, hvilke behandlinger som er bedst dokumenteret.

Den mest anvendte behandling af WM

Problemet med Waldenström har i mange år været, at det har været svært at lave randomiserede undersøgelser, der kan vise, hvad der er den bedste behandling. Det skyldes, at der er tale om en sjælden sygdom og altså få patienter, som kan deltage i studierne.

”Derfor har vi  måttet ’låne’ behandlinger fra CLL og myelomatose og har på den måde fundet lægemidler, der er virksomme,” forklarer Lars Munksgaard. ”Hvis man kan tale om en mainstream-behandling for Waldenström i dag, er det antistoffet rituximab. Det er det første, der tages op af værktøjskassen, og det bruges som regel i kombination med kemoterapi og binyrebarkhormon. Rituximab kan i nogle tilfælde bruges alene, hvis patienten ikke tåler kemoterapi. Der findes også mere biologisk orienterede lægemidler (ikke kemoterapi), som fx kan hæmme specifikke celleprocesser (bortezomib) eller signalveje (ibrutinib). Ibrutinib kan blive et af fremtidens lægemidler inden for Waldenström, når vi har lært stoffet bedre at kende. Indtil nu bruges stoffet ved tilbagefald efter tidligere kemoterapi, eller hvis patienterne har svært ved at tåle dette. Yngre patienter < 60-65 år med særligt aggressiv sygdom vil kunne tilbydes højdosisbehandling med egne stamceller ved tilbagefald af sygdommen, hvilket dog ikke tidligere har været særligt udbredt i DK.”

Andre relevante artikler:

2018-12-13T10:28:53+00:0013. dec 2018|Lymfekræft, Waldenstrøm|