Fra LyLe Nyt, december 2019:
Første reservelæge Sarah Farmer* stod for sessionen om MDS (myelodysplastisk syndrom) og AML (akut myeloid leukæmi) på LyLes temamøde i Aarhus i september. Udover at fortælle om sygdommene og deres behandling kom Sarah Farmer bl.a. også ind på nye behandlingsmuligheder, de særlige livskvalitetsudfordringer, der knytter sig til de to sygdomme, samt ønsket om, at patienterne selv spiller en aktiv rolle i forhold til de beslutninger, der skal træffes i forbindelse med behandlingen.
MDS og AML er to forskellige, alvorlige sygdomme i blodet og knoglemarven. De kan optræde hver for sig, eller AML kan være en følgesygdom af MDS. For begge sygdomme gælder, at vi i de senere år har fået en større forståelse af og indblik i deres biologiske kompleksitet. Det betyder ikke mindst, at lægerne er bedre til at differentiere mellem sygdommens specifikke varianter. Vi har i dag meget mere viden om forskellige mutationer, og vi kan se, hvor heterogene sygdommene faktisk er, og hvor forskelligt de kommer til udtryk. Og jo mere vi ved, jo bedre og mere målrettet behandling kan der udvikles. Det betyder, at vi i dag ser, at prognoserne bliver bedre, og – når det gælder MDS – kan samtidig se, hvornår der skal sættes ind med behandling.
MDS er en sygdomsgruppe – et syndrom – der er karakteriseret ved, at knoglemarven danner for få celler, og derved opstår der mangel på blodlegemer. Det kan være mangel på røde blodlegemer, hvide blodlegemer eller blodplader. I nogle tilfælde kan der være mangel på kun én af de tre slags celler, i andre tilfælde mangler alle tre typer celler.
AML er den hyppigst forekommende variant af akut leukæmi. Akut leukæmi er en livstruende sygdom, der rammer knoglemarvens celler og fører til, at disse ikke kan udvikle sig til normale, modne blodceller. De syge knoglemarvsceller forbliver på et umodent stadium, hvilket betyder, at de er virkningsløse, og blot optager pladsen i knoglemarven for de normale celler. Dette fører til en nedsat produktion af blodets normale celler.
Hvor alvorligt er det at få MDS eller AML?
”Begge er alvorlige sygdomme, som man i værste fald kan dø af, da helbredende behandling er ikke altid mulig,” forklarede Sarah Farmer. ”AML, som er den mest alvorlige tilstand, kan enten opstå som en sygdom i sig selv eller som en følgesygdom af MDS. Når man taler om dem i forlængelse af hinanden, er det fordi, MDS i værste fald kan udvikle sig til AML.”
Hvilken behandling kan man tilbyde MDS-/AML-patienter helt overordnet?
”Meget afhænger af sygdommens specifikke karakter, af patientens alder, og om patienten har andre sygdomme.”
”Behandling af MDS er afhængig af, hvilken undertype af MDS man har. I nogle tilfælde er en helbredende behandling mulig med en knoglemarvstransplantation. Men for mange med MDS, er sygdommen kronisk. I så fald kan man få behandlinger, der kan mindske de gener, der følger med sygdommen.”
”Nogle patienter med MDS har så få eller ingen symptomer, at der ikke er behov for behandling. Disse patienter bliver tilbudt at gå til regelmæssige kontroller og få taget blodprøver med jævne mellemrum, da der er risiko for, at sygdommen kan udvikle sig til at blive behandlingskrævende.”
”Den primære behandling af AML er intensiv kemoterapi. Den første kur forløber typisk over 10 dage og består af to forskellige slags kemoterapi. Målet med den første kur er sygdomskontrol med udryddelse af hovedparten af leukæmicellerne og genvinding af den normale knoglemarvsfunktion. Det kaldes komplet remission og er et meget vigtigt behandlingsmål. Efter opnået sygdomskontrol får man – afhængigt af alder og undertypen af AML – yderligere to til tre kemoterapikure, som skal forhindre tilbagefald af sygdommen. Hver kur efterfølges af svær undertrykkelse af knoglemarvfunktionen af to til fire ugers varighed. Der går fra fire til seks uger mellem de enkelte kemoterapikure: Det samlede behandlingsforløb varer derfor i fem til seks måneder.”
”Hvis lægen på baggrund af leukæmicellernes kromosomforandringer eller utilstrækkelig effekt af kemoterapien vurderer, at der er meget stor risiko for tilbagefald af sygdommen, vil en knoglemarvstransplantation blive relevant. Umiddelbart forud for transplantationen får modtageren immundæmpende kemoterapi eventuelt suppleret med strålebehandling. Det er sjældent, at personer over 70 år bliver tilbudt at få knoglemarvstransplantation.”
Der tales meget om CAR-T-cellebehandling** i forbindelse med de hæmatologiske sygdomme. Kan du sige lidt om, hvad det er er?
”Først og fremmest er det ikke en behandlingstype, der er tilgængelig i dag til de patienter, vi snakker om her. Men der er grund til at tro, at vi kommer til at se mere til denne type behandling i fremtiden.”
”CAR-T-cellebehandling er en meget avanceret form for immunbehandling, hvor man udnytter kroppens eget immunforsvar til at bekæmpe de syge celler. Man tager kroppens egne T-celler ud og modificerer dem i et laboratorium, så de målrettet kan angribe de syge celler – kræftcellerne. Derefter fører man dem tilbage i patienten og håber, at de finder kræftcellerne og bekæmper dem. Arbejdet i laboratoriet er ekstremt kompliceret og kræver særlig teknologi. Derfor kan det kun udføres i nogle få lande i Europa, i USA og i Kina.”
Du talte også om såkaldte Bi-specifikke antistoffer. Hvad er det?
”Bi-specifikke antistoffer er en del af vores immunforsvar. De kobler B-lymfeceller og T-lymfeceller sammen og kan angribe de lymfekræftramte B-celler,” forklarede Sarah Farmer. ”Denne type behandling bruger vi ikke som førstevalg i dag, men den giver nye muligheder i forhold til patienter, som ikke har gavn af den gængse kemoterapibehandling og ved tilbagefald. Og så er den mere tilgængelig end CAR-T-cellebehandling. Med Bi-specifikke antistoffer behøver man ikke sende patientens celler til et laboratorium i udlandet** for at blive manipuleret til at have bestemte egenskaber og få dem sendt tilbage. Fremtiden vil vise hvilken plads bi-specifikke antistoffer såvel som CAR-T får i behandlingen af hæmatologiske sygdomme.”
Du fortalte også om hjemmebehandling. Hvad ligger der bag det?
”Hjemmebehandling kan fx indebære, at man får sin kemoterapi hjemme, eller man bliver behandlet for en infektion hjemme. Når det er interessant, er det fordi, der er rigtigt mange fordele ved at være hjemme i stedet for på et hospital. Vi ved, at patienterne har det bedre psykisk, når de er hjemme og har mulighed for at være sammen med deres familie. De taber sig mindre, får mere motion og sover bedre. Alt sammen noget, der giver øget livskvalitet.”
Du talte også om, at patienter skal tage større del i beslutningerne omkring deres behandling. Hvorfor er det vigtigt?
”I dag ved vi, at vi når længst, når vi lytter til patienterne – ser ham eller hende som et helt menneske – og tager dem med ind i de beslutninger, der skal træffes i forbindelse med behandlingen. Et behandlingsresultat er ikke altid kun et spørgsmål om overlevelse, men handler også om, hvordan man har det, mens man er i live. Vi skal som læger blive bedre til at tage den svære dialog med patienterne og på den måde delagtige gøre dem i, hvad der skal ske behandlingsmæssigt. Som læger skal vi i dag give lidt mere af os selv og ikke blot være mediciner i hvide kitler, der skal kurere syge kroppe. Vi skal være mere nærværende og være patienternes hjælp på flere planer. I praksis betyder det fx, at lægestuderende får mere og mere undervisning i kommunikation, men meget handler naturligvis om, hvordan man er som menneske, om man er empatisk og kan rumme sine patienter. Når vi som læger kan mærke, at vi kan gøre en forskel for patienten, menneske til menneske, får man også lyst til at investere mere af sig selv og gøre en forskel.”
*Sarah Farmer er under uddannelse til at blive speciallæge i hæmatologi og har indtil for nyligt arbejdet på Odense Universitets Hospital (OUH), men er i dag – som en del hendes uddannelsesprogram – på Vejle Sygehus.
**CAR-T er en forkortelse for Chimeric Antigen Receptor Therapy. Behandlingen starter med, at man høster patientens hvide blodlegemer (T-celler) og sender dem til et laboratorium.
Her bliver T-cellerne tilført en såkaldt vektorvirus, der omprogrammerer T-cellernes dna, således at de kan genkende leukæmicellernes – fx diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) – CD 19-receptorer. De modificerede T-celler bliver dyrket og sendt retur til den behandlingsgivende afdeling. Inden behandlingen går i gang, får patienten immundæmpende medicin for at svække kroppens immunfunktion, så de nye – og delvist fremmede – T-celler ikke bliver destrueret af patientens eget immunforsvar.
