Fra LyLe Fokus, februar 2021:

Det er vigtigt at huske, at CML er en alvorlig kræftsygdom – et faktum, vi er tilbøjelige til at glemme, fordi vi har så gode behandlingsmuligheder i dag. Det fortæller overlæge på Hæmatologisk Afdeling X på Odense Universitetshospital Andreja Dimitrijevic i dette interview, hvor vi med hans hjælp kaster lys over, hvad CML er for en sygdom, hvordan den diagnosticeres og behandles, og om vi er på vej mod at kunne helbrede sygdommen.

For lidt over 20 år siden var CML – kronisk myeloid leukæmi – en sygdom, som langt de fleste, som fik den, døde af inden for fem år. Men så skete der noget.

I 1998 blev en såkaldt tyrosinkinasehæmmer (TKI) for første gang introduceret som et potentielt  lægemiddel til behandling af CML, og et klinisk forsøg blev sat op af den amerikanske læge Bryan Druker. Den 25. juni samme år fik den første patient en dosis af stoffet STI-571, der senere blev kendt som imatinib eller Glivec. Det skete på et universitetshospital i Oregon i USA, og i 2001 blev lægemidlet godkendt af de amerikanske lægemiddelmyndigheder FDA (the Food and Drug Administration). Historierne fra dengang om, hvordan stoffet hurtigt og nærmest mirakuløst bedrede patienternes tilstand, gik verden rundt. En sygeplejerske på det pågældende hospital fortalte medierne om en svært syg og afkræftet CML-patient, som pludselig var forsvundet fra sin sygeseng. Han var blevet sulten og var gået i byen efter en pizza.

I maj måned 2001 havde Time Magasin (der har et oplag på over fem millioner eksemplarer) pillen på forsiden og talte ekstatisk om en ny ’ammunition’ i krigen mod cancer. Inde i bladet rejste en artikel spørgsmålet, om dette ’målrettede’ lægemiddel mon var den revolution inden for behandlingen af cancer, som alle ventede på. Helt så voldsom skulle det ikke blive, men imatinib åbnede døren til et helt nyt perspektiv, hvor medicinen rettede sig specifikt mod de syge celler, og hvor man altså kunne gå væk fra at ’skyde med spredehagl’ (som ved kemoterapi). Det nye lægemiddel standsede sygdomsudviklingen hos det store flertal af patienter (65-75%).

Hvad er CML?

”CML er en kræftsygdom, der opstår i knoglemarvens bloddannende stamceller, ” forklarer Andreja Dimitrijevic. ”Med cirka 70 nye tilfælde om året i Danmark er det en sjælden sygdom. Man antager, at omkring 900 danskere lever med CML (ingen kender det helt præcise tal), og man forventer, at tallet vil stige til op imod 2.000 i år 2050. Stigning skyldes primært, at patienterne i dag lever meget længe med sygdommen. Gennemsnitsalderen ved diagnosen er ca. 62 år, og børn rammes meget sjældent af denne type leukæmi.”

”CML er ikke arvelig, og man ved ikke præcis, hvorfor nogle bliver ramt af den. Vi ved til gengæld rigtigt meget om den udløsende årsag: CML skyldes en bestemt og velbeskrevet kromosomforandring i de syge celler. Det hedder Philadelphia-kromosomet (også betegnet BCR-ABL) og er et selvstændigt kompleks af gener. Det resulterer i en uhæmmet vækst af de hvide og røde blodlegemer og blodplader i blodet.”

”Philadelphia-kromosomet udskiller et særligt enzym, en tyrosinkinase, som får kræftcellerne til at vokse og dele sig uhæmmet i blodet, knoglemarven og milten. Lægen undersøger derfor, om Philadelphia-kromosomet er til stede for at kunne stille diagnosen CML. Når man i dag bliver behandlet medicinsk, er det med et stof (en TKI), der virker specifikt mod det enzym, Philadelphia-kromosomet udskiller.”

Diagnosen

Patienter med CML bliver ofte fundet ved en tilfældighed. I op mod halvdelen af tilfældene bliver CML derfor først opdaget, hvis man ved et lægebesøg får taget en blodprøve af en helt anden årsag.

For at stille diagnosen undersøger man blod og knoglemarv i et mikroskop. En blodprøve vil i de fleste tilfælde vise en drastisk forøgelse af antallet af hvide blodlegemer og et øget antal blodplader. I nogle tilfælde vil blodprøven også vise tegn på blodmangel – det vil sige, at antallet af røde blodlegemer er lavere end normalt. I knoglemarven undersøger man for afvigelser, der ikke kan ses i en blodprøve, og beregner antallet af celler, som indeholder Philadelphia-kromosomet.

Symptomerne på CML udvikler sig langsomt og forskelligt, og ofte vil man ikke tilskrive dem, at noget alvorligt kan være på spil. Det kan fx være træthed, nattesved, nedsat appetit, vægttab og trykken i maven. Det sidste skyldes, at milten på grund af sygdommen er begyndt at vokse. Væksten skyldes, at der ophobes blodceller i stort tal. De fleste CML-patienter får diagnosen, når de er i den såkaldt kroniske fase, hvor sygdommens symptomer og virkninger endnu er begrænsede.

Hvor vigtigt er det at opdage sygdommen tidligt?

”Det er vigtigt, fordi den uopdagede sygdom kan udvikle sig fra at være i den forholdsvis fredelige, kroniske fase til mere fremskreden sygdom,” forklarer Andreja Dimitrijevic. ”Hvis sygdommen forbliver ubehandlet, vil den ende som akut leukæmi, som er en mere kritisk tilstand og svær at behandle. Det kan betyde, at man ikke kan bruge de omtalte TKI-behandlinger, men må ty til kemoterapi eller endda knoglemarvstransplantation. Det understreger vigtigheden af, at man går til lægen hurtigt, når man ikke føler sig rask og har nogle af de nævnte symptomer. Det er bedre at gå én gang for meget til lægen end én gang for lidt. Når det er sagt, så er det faktisk sjældent, at CML opdages meget sent.”

Behandlingen

”I dag har vi fem forskellige former for tyrosinkinase-hæmmere. I begyndelsen blev de nyere behandlinger kun anvendt på patienter, der ikke havde nok effekt af, eller ikke kunne tåle imatinib. Senere studier har dog vist, at de nye former for tyrosinkinasehæmmere hurtigere bringer sygdommen under kontrol, og de er i dag også godkendt til behandling af nydiagnosticerede patienter med CML. Imatinib er dog stadig førstebehandlingen af danske CML-patienter, men det er langt fra usædvanligt at CML-patienter skifter mellem de eksisterende behandlinger. Det sker i de fleste tilfælde for at finde det stof, der giver færreste bivirkninger hos den enkelte patient. I dag kan 80-90 procent af patienterne se frem til et normalt, langt liv. Det er dog vigtigt at understrege, at man på trods af de gode behandlinger skal have respekt for denne sygdom. Det er trods alt kræft, vi taler om.”

”Når vi ikke kan tale om, at 100 procent af patienterne kan se frem til et normalt, langt liv, skyldes det, at der findes varianter af CML, som giver behandlingsmæssige udfordringer,” forklarer Andreja Dimitrijevic. ”I nogle tilfælde – selvom patienten er kommet til os i den kroniske fase – viser det sig desværre, at patienten har en sygdom, der opfører sig anderledes end flertallet. Her er der tale om sjældne mutationer, hvor behandlingen ikke har den ønskede effekt. I så fald kan sygdommen udvikle til akut leukæmi, som er en meget alvorlig tilstand. Disse varianter er kendte og velbeskrevede, selvom der stadig kan komme overraskelser. De skyldes, at man fra starten af sygdomsforløbet har flere kromosomfejl end kun Philadelphia-kromosomet. Det forekommer også, at patienter på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet har udviklet for mange umodne celler, de såkaldte myoblaster, og det indebærer en risiko for, at vores behandling ikke er virksom.”

Ud over TKI’erne findes der andre medicinske behandlinger, som bruges i specielle situationer. Det er fx interferoner og hydroxyurea. I tiden før TKI’erne var den eneste vej til helbredelse en stamcelletransplantation – en behandlingsform, der bruges meget sjældent i dag i forbindelse med CML.

Behandlingsfri, men ikke helbredt

Kan CML helbredes i nogle tilfælde?

”På længere sigt kan det måske komme på tale. Vi ved i dag, at enkelte patienter, der reagerer særlig godt på medicinen, kan tages ud af behandling på et tidspunkt, men vi kalder det meget bevidst ’behandlingsophør’, fordi vi ikke kan vide, om det holder livslangt. Vi har patienter, der har været fri for medicin i over 10 år, men vi taler alligevel ikke om helbredelse. Vi ser på det på den måde, at sygdommen er trængt så meget i baggrunden, at den ikke længere behøver behandling, men det er ikke det samme som, at de syge celler ikke kan komme igen. Helbredelse er selvfølgelig vores mål, men der er vi ikke endnu.”

”Vi ved af erfaring, fra de patienter, vi tilbyder behandlingsstop, at halvdelen vil få tilbagefald, og for størsteparten vil det ske inden for fire-fem måneder. Det sker, fordi vi ikke har fået de syge celler helt væk med behandlingen. Hvad det præcis er, der sker hos dem, der ikke får tilbagefald, ved vi ikke, men det er noget, vi undersøger. Vi mangler med andre ord viden om, hvorfor nogle får tilbagefald, og andre ikke gør det. Det er i øvrigt vigtigt at understrege, at man ikke er dårligere stillet behandlingsmæssigt, hvis man får tilbagefald efter et behandlingsstop. Medicinen virker lige så godt som før. Ud af flere tusinde patienter (internationalt) har man kun nogle enkelte gange set, at de har oplevet forværring af deres sygdom, efter at de igen er kommet i behandling.”

At behandlingsstop er en mulighed skaber  naturligvis optimisme hos patienterne. Er der en risiko for, at nogle patienter tager tingene i deres egne hænder og undlader at tage deres medicin?

”Jeg kan kun tale ud fra de patienter, jeg selv kender, men det oplever jeg ikke. Det er vigtigt, og det gælder i meget høj grad i de første to år, at man tager medicinen, som lægen foreskriver. Er man velbehandlet, kan det komme på tale at holde en kort pause hen over en weekend eller ferie, men det bør kun ske i samråd med en hæmatolog. Faktisk er der patienter, der – selvom de kunne tages ud af behandling – vælger at fortsætte med pillerne, fordi de føler sig mest trygge ved det. Så ved de, at der ikke sker noget uventet. Et tilbagefald efter et behandlingsophør kan opleves som en ny tur ud på det åbne hav, uden at man ved, om det er godt eller dårligt vejr. For nogle spiller det også en rolle, at man skal overvåges og kontrolleres meget hyppigere, når man er taget ud af behandling, end hvis man blot fortsætter. Det kan paradoksalt nok virke, som om man er mere syg, når man er behandlingsfri, fordi man vil have mere kontakt til hospitalet og lægerne. I hvert fald i en periode.”

”På Odense og Aarhus Universitetshospitaler foregår der i øjeblikket undersøgelser, hvor man tager CML-patienter ud for anden gang,” fortæller Andreja Dimitrijevic. ”Der er altså tale om patienter, der har oplevet at blive taget ud af behandling, har fået tilbagefald, er startet i behandling igen og derefter igen er blevet tilbudt at stoppe. Det ser faktisk ud til, at det for mange går bedre anden gang, de stopper.”

Er det muligt at give mindre doser af medicinen og på den måde dæmpe bivirkninger?

”Med tiden er vi blevet mere fortrolige med disse lægemidler, og derfor er vi heller ikke så bange for at nedjustere mængden af den medicin, man får, hvis der er noget, der taler for det. Ofte vil man kunne tage toppen af nogle bivirkninger ved at gå ned i dosis, og det oplever patienterne naturligvis som positivt. Hvis vi – efter at have sat dosis ned – fortsat ser en god respons, er der ingen grund til bekymring. Vi er i dag meget trygge ved disse lægemidler og ikke bange for at miste kontrollen med sygdommen,” siger Andreja Dimitrijevic.

Hvad kan man selv gøre, når man har en så alvorlig sygdom?

Mange kræftpatienter har et stærkt ønske om at gøre noget selv for at styrke deres helbred, holde sygdommen i ave eller få den til at gå væk. Derfor søger nogle alternative løsninger som fx kosttilskud, ændringer i kostvaner eller måske ligefrem alternative behandling. Er der ting, man kan gøre for at styrke sit helbred selv?

”Det bliver vi ofte spurgt om, men man kan sige, at det ikke er en del af den viden, vi har som hæmatologer. Vi er stærkt specialiserede læger, der arbejder i et system, hvor evidens – det vil sige viden, der er baseret på forskning – er altafgørende, men vi opfordrer naturligvis vores patienter til en sund livsstil, til at få motion og til at spise en varieret kost. Det er forståeligt, at patienter søger efter ting, de selv kan gøre for at styrke deres helbred, men når vi taler om egentlig alternative behandling, så er det ikke noget, jeg har viden om. Hvis en patient oplever at kunne gøre noget, som føles godt, så skal de gøre det, hvis det vel og mærke ikke er i konflikt med den behandling, de får. Hvis det kan give dem en ro eller balance, som gør det nemmere at leve med sygdommen, så er det det værd.”