Fra LyLe Fokus, november 2020:
Kronisk myelomonocytær leukæmi (CMML) er en sjælden sygdom, som kun de færreste har hørt om – sikkert fordi, der kun er 40-50 danskere, der får sygdommen hvert år. CMML rammer stort set kun ældre personer, og det har afgørende betydning for valg af behandling. Den eneste vej til en mulig helbredelse går via en knoglemarvstransplantation. Vi har bedt læge og ph.d.-studerende på Rigshospitalet Mathilde Egelund Christensen fortælle, hvad CMML er for en sygdom, hvordan den ytrer sig, og hvordan den kan behandles.
CMML er en kræftsygdom i knoglemarven og blodet, der påvirker den normale udvikling af den type hvide blodlegemer, der kaldes monocytter. Samlet set udgør de mange forskellige typer af hvide blodlegemer vores immunforsvar, og monocytternes opgave er at ’spise’ bakterier og celleaffald, der ikke skal være i blodbanen.
Monocytter kommer fra umodne celler, der kaldes for myeloblaster. Hos patienter med CMML opstår der en overproduktion og en ophobning af monocytter i knoglemarven, som kommer ud i blodbanen.
”Man kunne tro, at der er et slægtskab mellem CMML og den mere hyppigt forekommende CML,” forklarer Mathilde Egelund Christensen. ”Men de er på mange måder forskellige, selvom begge sygdomme er myeloide – dvs udspringer fra knoglemarven. Begge er karakteristiske ved, at der produceres for mange hvide blodlegemer, men ved CML sker der en overproduktion af en bred vifte af forskellige typer af hvide blodlegemer, mens CMML rammer mere specifikt – nemlig monocytterne.”
Kroppen på overarbejde
”Forskellen på de to sygdomme er også, at vi ved CML kender en specifik udløsende DNA-forandring – det såkaldte Philadelphia-kromosom. Ved CMML er det betydeligt mere uklart, hvad det er, der udløser sygdommen, og det kan være mange forskellige faktorer, der tilsammen skaber problemerne. Det er her, den helt store forskel på de to sygdomme viser sig, og det har betydelige konsekvenser, når vi taler om behandlingen af sygdommen. CML har et veldefineret mål, man kan gå efter. Det har CMML ikke.”
Symptomer på CMML vil vise sig som reaktioner på, at kroppen er på overarbejde; er stresset. Det kan være svedeture (ofte natlige), feber og vægttab. Knoglemarven ved CMML har ofte svært ved at producere de andre blodceller end monocytter, og deres antal bliver derfor ofte påvirket. Man kan således komme til at mangle de raske røde blodlegemer, andre hvide blodlegemer og blodplader, som knoglemarven ellers producerer. Det vil give symptomer på blodmangel (anæmi), på stakåndethed, hjertebanken, bleghed og hovedpine – alt sammen tegn på, at der mangler ilt i systemet. Samtidig vil mængden af de andre hvide blodlegemer, der bekæmper infektioner, blive mindre, og det kan vise sig som hyppige, alvorlige infektioner. På samme måde vil et lavt antal af blodplader, der skal få blodet til at størkne, vise sig som blødninger som næseblod eller blødninger ved tandbørstning.
To kategorier
Nøglen til at diagnosticere CMML, der har mange sammenfaldende symptomer med andre hæmatologiske lidelser, er blodprøver, der vil afsløre den store forekomst af monocytter i blodet. Der er med andre ord ikke nogle specifikke, ydre symptomer, der leder tankerne direkte hen på CMML.
”Det typiske, der sker, når en patient henvender sig til sin læge med disse diffuse symptomer, er, at lægen laver en ’bred’ blodprøveundersøgelse. Den vil kunne fortælle noget om, hvordan knoglemarven og indre organer m.m. fungerer,” forklarer Mathilde Egelund Christensen. ”Hvis svarene på prøven viser anæmi eller et meget højt antal monocytter, så vil det være klart, hvor man skal henvises til. I mange tilfælde vil tvivl dog gøre, at man skal rundt om en diagnostisk enhed på sygehuset, før man når frem til den hæmatologiske afdeling. Her vil de lave en grundig undersøgelse af knoglemarven. Derudfra vil man med nogenlunde sikkerhed kunne sige, om det er CMML, MDS eller noget andet.”
CMML rammer lidt flere mænd end kvinder, og de vil typisk være i 70-års alderen (sjældent under 65 år). Det vides ikke, hvorfor man får sygdommen, men den bliver i nogle tilfælde koblet sammen med eksponering for kræftfremkaldende stoffer, ioniserende bestråling og cytotoksiske lægemidler – dvs. kemoterapi modtaget i forbindelse med en anden kræftsygdom tidligere i livet.
Man inddeler sygdommen i to kategorier. Den første tager udgangspunkt i, hvor alvorligt det ser ud, når man ser på knoglemarven – dvs. hvor aggressiv sygdommen ser ud til at være. Her bruges en skala fra 0 til 2, hvor 2 er den mest aggressive. Den anden måde ser mere på, hvordan sygdommen opfører sig i kroppen altså fx, hvor mange monocytter der er i blodbanen, om der er en overproduktion, og i hvilken grad knoglemarvens funktion er nedsat, samt om man mangler andre vitale blodceller. Inddelingen bruges primært til at beslutte, hvilken behandling der vil være den rigtige for den enkelte patient.
Helbredende eller livsforlængende behandling
”Beslutningen om, hvordan sygdommen skal behandles, ligner det, vi kender fra andre aggressive, akutte leukæmisygdomme, og vil være afhængig af, hvordan patienten i øvrigt har det,” fortæller Mathilde Egelund Christensen. ”Har vi en forholdsvis frisk og rask patient (uden andre alvorlige sygdomme), vil vi forsøge at slå sygdommen så meget ned med kemoterapi, at man efterfølgende kan gennemføre en knoglemarvstransplantation.”
“Transplantation er den eneste vej til egentlig helbredelse, men ikke nogen garanti for det og i øvrigt kun en mulighed for forholdsvis få patienter. Da CMML-patienter ofte er oppe i årene, vil det være forholdsvis få, der i udgangspunktet er klar til en knoglemarvstransplantation.”
”Den anden gruppe – dem, for hvem knoglemarvs-transplantation ikke er relevant – vil vi tænke i retning af livsforlængende og symptombehandlende behandling. Her vil fokus være på at tegne et billede af, hvordan sygdommen opfører sig, og hvilke fysiske udtryk sygdommen har. Man vil typisk vælge milde kemoterapi-forløb, som er forholdsvis skånsomme, når det gælder bivirkninger, og som vil kunne dæmpe eller hæmme kræftcellernes aktivitet.”
”Har man en patient, som lider mere af mangel-symptomerne, typisk blodmangel, kan man vælge at forsøge at stimulere knoglemarven med EPO, der kan styrke produktionen af røde blodlegemer, men man kan også vælge blodtransfusioner og altså give patienten donorblod. Endelig er der den mulighed, der er blevet fremtrædende inden for de senere år, hvor man giver azacitidine (Vidaza), der er en slags kemoterapi, der i nogle tilfælde kan ”spole sygdommen tilbage”.”
“Overordnet kan man sige, at vi går efter den løsning, der giver den enkelte patient den bedste livskvalitet, og valget af behandling vil foregå i tæt dialog og samspil med patienten. Det vil ofte være nødvendigt, at vi prøver os frem, til vi finder den bedste løsning. Hvordan det vil gå patienterne på sigt, og hvor længe de kan leve med sygdommen, er stærkt afhængigt af, om man har en mild eller en mere aggressiv variant af sygdommen.”
”Der findes i dag ikke en specifik, målrettet behandling til CMML, og derfor er de lægemidler, der kan tages i brug, i vidt omfang de samme som dem, der bruges ved andre hæmatologiske sygdomme. Vi bruger så at sige den samme værktøjskasse. Ofte vil vi altså gribe til at afprøve stoffer, som vi kender fra andre dele af hæmatologien. Her er der noget, der tyder på, at vi kan bruge stoffer, som ellers bliver brugt til behandling af polycytæmia vera (PV) hos patienter, der i særlig grad har en overproduktion af de hvide blodlegemer. Denne type behandling, en såkaldt JAK2-hæmmer, i CMML er endnu ikke færdigundersøgt, men der er studier i gang, som har vist lovende resultater. Der er også nye behandlinger på vej, der kan vise sig at være aktive i forhold til CMML, men de er i et meget tidligt stadie, og derfor har vi ikke endnu nogen erfaring med dem,” slutter Mathilde Egelund Christensen.