Den fremtrædende italienske hæmatolog Paolo Ghia fra universitetet i Milano var ordstyrer ved et tæt pakket symposium på EHA i Stockholm med titlen ’Fremskridt i behandlingen af CLL og andre B-celle-lymfomer – er vi kommet tættere på en kemoterapi-fri fremtid’. Efter symposiet fik LyLe Nyt en kort snak med Paulo Ghia behandlingen af CLL.

Ca. 30 procent af alle leukæmier diagnosticeres som CLL (kronisk lymfatisk leukæmi), og i Danmark registreres der ca. 450 nye tilfælde årligt.1

Behandlingen af CLL blev forvandlet betydeligt for nogle få år siden, da den første af de såkaldte ’nye målrettede behandlinger’ kunne tages i brug. I første omgang var det ibrutinib, der skabte helt nyt håb for de mange patienter, der ikke havde tilstrækkelig glæde af den gældende standardbehandling med kemoterapi i kombination med antistoffer (immunbehandling). Senere er yderlige venetoclax og obinutuzumab kommet til, der dog begge endnu kun bruges i studiesammenhæng.

Til fremskridtene inden for denne sygdom hører i meget høj grad en langt bedre forståelse af de forskellige sygdomsvarianters specifikke biologi. Denne forståelse betyder, at lægerne på baggrund af avancerede tests meget bedre kan udpege de patienter, der befinder sig i en særlig høj risiko. Det er test, som stort set alle patienter i dag bliver tilbudt.

”De tre behandlinger giver hver især og i kombination håb om at skabe yderligere fremskridt for CLL-patienter – og det gælder ikke mindst for patienter med tilbagefald af sygdommen. De behandlingskriterier, der i mange år har kendetegnet CLL, hvor man ikke igangsætter egentlig behandling før sygdommen, efter mange år, viser sig med klare symptomer på aktiv sygdom, står fortsat ved magt. Og det gælder også,  selvom vi nu har de nye behandlinger med en langt bedre bivirkningsprofil. Men,” forklarede Dr. Ghia, ”så er vi nu der, hvor vi kan overveje at starte behandlingen tidligt, det vil sige, før sygdommen er aktiv og udvikler sig, når vi taler om patienter med særlig højrisikosygdom. Hvis vi ser et skred i den hidtidige ’wait and see’-strategi, så vil det være her.”

På symposiet slog Paolo Ghia bl.a. fast:

  1. Forskningen i forståelsen af biologien bag CLL har i markant grad forbedret vores evne til at identificere patienter, som har en særlig høj risiko for, at sygdommen udvikler sig.
  2. Vi er nu i stand til at behandle patienter med lægemidler, der er selektivt målrettet særlige genetiske variationer eller fysiologiske egenskaber ved CLL.

Er der igen i år vigtige nyheder inden for CLL?

”I nyere tid har det været sådan, at der hvert år var gode nyheder, når det gælder CLL. De nye lægemidler har skabt store fremskridt, og en lang række forskellige studier har skabt dokumentationen for dette. Vi har nu medicin, der kan tages oralt, er mere effektiv og som er bedre tolereret (færre bivirkninger) end immunterapi (Retuximab).

Det er også vigtigt, at vi nu har redskaber til at opdele sygdom ud fra genetiske egenskaber og dermed har bedre muligheder for at give den rette behandling til den enkelte patient. Personlig medicin er et begreb, der giver mere og mere mening.”

Der er ikke noget der rokker ved ’wait and see’ strategien’ når vi taler om nydiagnosticerede CLL-patienter.  Patienterne skal stadig kun behandles, når og hvis sygdommen udvikler sig, og vi ser ikke tegn på, at dette vil ændre sig i den nærmeste fremtid. Det handler om ikke at bruge krudtet for tidligt, fordi man dermed risikerer at miste effekten af behandlingen på det tidspunkt, hvor der virkelig er brug for den,” forklarede Paolo Ghia.

Genteknologien spiller en voksende rolle i forhold til både forståelsen af sygdommen og behandlingen. Kan du sige lidt om det?

”Indtil videre er CLL en af de få sygdomme, hvor vi faktisk har personlig medicin (medicin tilpasset den enkelte patients specifikke undergruppe af en sygdom). Det er i dag obligatorisk inden for CLL at lave en række undersøgelser inden behandlingsstart, hvor man fx kan identificere specifikke mutationer som P17 og P53. Dertil kommer vurderingen af status for muteringen af hæmaglobin-genet. Med dette udgangspunkt kan vi bestemme, hvad der er den bedste behandling for den enkelte patient.”

Der tales tilsyneladende mere og mere om tidlig behandling i modsætning til den nuværende ’wait and see’. Hvad er det noget på sig?

”Det er et tema, der altid vender tilbage. Men her i 2018, som jeg også nævnte på symposiet, findes der ikke evidens for at tidlig behandling gavner nogen patienter. Der er nogle få studier i gang under dette tema, men der er intet, der rokker ved den nuværende dominerende behandlingsstrategi. Patienterne skal stadig kun behandles, når og hvis sygdommen udvikler sig, og vi ser ikke nogen tegn på, at dette vil ændre sig i den nærmeste fremtid. Det handler om ikke at bruge krudtet for tidligt, da man dermed risikerer at miste effekten af behandlingen på det tidspunkt, hvor der virkelig er brug for den.”

Kan vi allerede nu sige, at kemoterapi er på vej ud af behandlingen af CLL?

”CLL er i førertrøjen inden for hæmatologien, og vi har allerede i dag kemo-fri behandling, og patienter med P17- og P53-mutationer vil aldrig blive behandlet med kemoterapi, fordi det simpelthen ikke virker i tilstrækkelig grad. Når det gælder alle andre CLL-patienter, så har vi i dag lægemidler, der overflødiggør kemoterapi, og det er kun et spørgsmål om, de også bliver brugt. Her skal man være opmærksom på, at økonomi spiller en betydelig rolle. Men det går stærkt, og i mange lande i Europa er de nye lægemidler det, der først bliver valgt. For mange og især yngre patienter med mutation af hæmaglobin-genet er immun-kemoterapi fortsat det bedste. Denne behandling vil i de fleste tilfælde give dem mere end 10 år uden sygdomsprogression.”

Hvilken rolle spiller de nye lægemidler i forbindelse med tilbagefald?:

”De har allerede i et par år spillet en betydelig rolle. Når vi taler om tilbagefald, så har kemoterapi stort set udspillet sin rolle.”

 Kan man forestille sig – ligesom det har været gældende for CML (kronisk myeloid leukæmi) – at man kan nå frem til at tage CLL-patienter helt ud af behandling?

”Der er studier i gang på det felt. Ved CML måtte vi vente mere end 10 år efter, at behandlingen var blevet introduceret, før det kom på tale – gennem studier – at tage patienter helt ud af behandling. Det er vigtigt at forstå, at CML er en anden sygdom end CLL. CML var i udgangspunktet en meget mere dødelig sygdom, og det var svært at forestille sig, at man en dag ville kunne tage patienter ud af behandling. I CLL tager vi det lidt mere afslappet, og vi har været vant til at tænke i ’wait and see’ – også med patenter, der allerede har været i behandling og har reageret godt på den. Så det med at stoppe behandlingen er allerede en del af vores tilgang til sygdommen. Men det er klart, at behandlingsstop er attraktivt for både patienter og læger, og at det vil blive gradvist mere almindeligt. Som sagt er der allerede studier med de nye lægemidler (solo og i kombination). Her skal man også tænke på, at økonomien spiller en rolle, så der er en klar motivation til at forfølge denne strategi. Men selvfølgelig kommer patientens sundhed først. Når vi giver patienter de nye lægemidler, er det i princippet, indtil sygdommen udvikler sig igen, eller at medicinen ikke længere tåles. Men det er højst sandsynligt, at vi i mange tilfælde vil stoppe behandlingen inden da. Vi kan ikke tale om at kurere CLL endnu, men det er vores mål.”

Andre relevante artikler: