Fra LyLe Fokus, april 2025:

Stamcelletransplantation bruges ved kræft i blodet eller i knoglemarven, når andre behandlinger ikke er tilstrækkelige, eller når sygdommen er særligt aggressiv. Transplantation af stamceller kan i bedste fald føre til helbredelse, men kan ved den allogene* variant, som vi har fokus på i det følgende, medføre komplekse bivirkninger i form af graft versus host-sygdom (GvH). Her fortæller Marietta Nygaard, der er hæmatolog på Rigshospitalet, om stamcelletranplantation og GvH, der ofte går hånd i hånd.

I knoglemarven sidder de såkaldte hæmatopoetiske stamceller, der kan dele sig og blive til alle de andre bestanddele i blodet og lymfesystemet. Stamcellerne kan ved en allogen stamcelletransplantation flyttes fra én person til en anden og dermed i princippet genoprette en sund knoglemarvsfunktion hos patienter med en blodsygdom. Kroppens blod kan betragtes som et organ på linje med andre organer, og dette organ kan altså udskiftes med et organ fra et andet menneske. Blodet er hjemsted for vores immunsystem, og ved en transplantation får patienten derfor et helt nyt forsvarsværk. Immunsystemet opgave er – med udgangspunkt i den vævstype, patienten har – at genkende de celler, som gerne må være der, og angribe og bekæmpe dem, der er fremmede. Det klassiske eksempel er en bakterie, der ser anderledes ud end blodcellerne.

”Det nye immun-system vil være bedre til at bekæmpe fremmede celler, men vil tilmed bekæmpe de syge blodceller (kræftceller), som måtte være tilbage, og som er årsagen til hele miseren,” forklarer Marietta Nygaard.

Hvad er det for typer af blodkræft, hvor stamcelletransplantation er relevant?

”Det er primært ved de aggressive lymfom-sygdomme, ved de akutte leukæmier (AML) og ved højrisiko myelodysplastisk syndrom (MDS), der kan udvikle sig til akut leukæmi. Ved AML er der en meget høj risiko for tilbagefald, selvom man får ro på sygdommen med den første kemo-behandling. Her vil man som regel se på de specifikke mutationer og kromosomforandringer i de syge celler og træffe beslutningen herudfra. Det er vigtigt her at understrege, at sygdommen skal være under kontrol, for at man kan gå videre med en transplantation,” forklarer Marietta Nygaard.

”I nogle tilfælde vil lægerne vurdere, at stamcelletransplantation er for risikabel, og at langtidseffekterne af behandlingen for voldsomme. Her vil især alder og anden sygdom spille ind. I øvrigt kan man som patient altid frabede sig at blive transplanteret,” fortsætter Marietta Nygaard.

Helt overordnet skal man være ved forholdsvist godt helbred, for at man kan blive transplanteret. Nogen fast aldersgrænse findes ikke, men ved nogle af de mest intensive typer af transplantation skal man helst ikke være over 50 år. Der findes også mildere regimer, som man bedre kan tåle, når man kommer op i alderen. Den ældste, som er transplanteret på Rigshospitalet, var 78 år.

”Men ens alder og helbred spiller en stor rolle. Generelt bliver stadigt flere ældre (+70) transplanteret, og det skyldes, at vi dag ser mange, der er i god form trods relativt høj alder. Det forekommer også, at vi afviser yngre patienter, hvis de har for mange andre sygdomme som diabetes og hjertesygdom,” fortæller Marietta Nygaard.

”Vi har forskellige niveauer af transplantationer. Den klassiske, ’store’ kaldes myeloablativ knoglemarvstransplantation. Her vil man med højdosis-kemoterapi og helkropsstrålebehandling fuldstændigt udslette knoglemarven. Her skal man være isoleret på særlige stuer af hensyn til infektionsfaren, og det er en behandling, hvor man vil få det rigtigt dårligt, fordi de indre organer påvirkes voldsomt. Her skal man helst ikke være over 50 år. Andre behandlinger, som bruges stadigt hyppigere, har en reduceret toxisitet (dvs. de er ikke så ’giftige’). Det vil man typisk kunne tåle op til 70-årsalderen. Endelig har vi en såkaldt mini-transplantation, der lyder som om, den er mere skånsom. Det er, hvis du spørger en, der har været igennem et sådant forløb, ikke altid tilfældet. Her er kemobehandlingen og strålingen mindre intensiv, men suppleres til gengæld med immundæmpende medicin. Konceptet er her, at man bare behandler for at hæmme patientens knoglemarvsfunktion. Her vil nogle stamceller overleve, og det vil udløse en immunologisk krig mellem de nye celler (donors) og de gamle celler. Her har man altså en tilstand, hvor egne stamceller blandes med de nye, som stille og roligt skal ende med at tage over. Den forudgående behandling er altså forholdsvis mild, men efterspillet ofte også mere hårdhændet i form af de såkaldte GvH-problemer.”

Senfølgerne af en stamcelletransplantation er altså ofte betydelige. Det er de typiske kemo-senfølger og GvH-sygdom, der viser sig side om side. Som regel er GvH-sygdommen et større problem end kemoeffekten.

GvH er den store udfordring

Når man som ved stamcelletransplantation laver om på kroppens normale biologi, opstår der ofte problemer – nogle gange uventede problemer. GvH-sygdom er et eksempel herpå, men det er på ingen måde hverken uventet, overraskende eller sjældent. Lidt over halvdelen af alle stamcelletransplanterede oplever en eller anden grad af GvH-reaktion. Og der er mange grader spændende fra livstruende til milde gener i dagligdagen. Det kan være tørre øjne eller udslet. I mere alvorlige tilfælde kan man have en tarmfunktion, der ikke virker eller få vejrtrækningsproblemer.

”Vi taler om to overordnede former,” forklarer Marietta. ”Det er akut og kronisk. Den akutte kommer typisk tidligt i forløbet og rammer typisk, tarmen, huden og leveren. Her snakker vi om diarré, hududslæt og leversvigt. De kan i værste fald blive livstruende og behandles stort set altid med binyrebarkhormon, der virker immundæmpende, men har mange bivirkninger. Typisk vil man blive mere udsat for infektioner og svamp, hvis man får behandlingen i en længere periode. I de fleste tilfælde virker binyrebarkhormon godt.”

Hos nogle kan binyrebarkhormon udløse en psykose (læs Frits historie andet steds i dette blad), som er et kendt fænomen, og mange oplever markante psykiske udsving i varierende grad. Mens binyrebarkhormon er hjørnestenen i behandlingen af GvH, bruges der også anden immundæmpende medicin forebyggende. Man kan give antistofbehandling, der hæmmer nogle signalmolekyler, og man kan gribe til photopherese, hvor man tager blod fra patienten, sender det gennem en særlig maskine, som sorterer de hvide blodlegemer fra. Disse udsættes derefter for ultraviolet lys og sendes tilbage i kroppen. Processen modererer immunsystemets reaktion. Der kommer af og til nye behandlinger, men ofte er de ikke særligt godt afprøvede og dokumenterede. Det skyldes, at der er forholdsvist få patienter at afprøve disse behandlinger på, og at de kommercielle interesser i disse behandlinger er begrænsede.

Vil vi blive bedre til at behandle GvH med tiden?

”Ja, det tror jeg. Vi er blevet bedre på den måde, at vi ved mere om, hvad der vil virke for den enkelte patient, og det vil vi blive gradvist bedre til. Desværre er det fortsat sådan, at mange patienter har det dårligere af behandlingen end af selve GvHen. Det er jo sådan, at når der er en virkning, så er der ofte også en bivirkning.”

”Forventningsafstemningen er vigtig. Derfor gør vi meget ud af at informere patienter og pårørende om, hvad de kan vente sig inden selve transplantationen, og her fylder GvH naturligvis meget. Udfordringen kan være, at patienterne mere har for øje, hvad det er, behandlingen skal gøre for dem, end for de eventuelle bivirkninger, den måtte have, og det er jo meget naturligt i og med, de har fokus på overlevelse. Ofte er en stamcelletransplantation eneste mulighed for at blive kureret. Vi taler om en meget betydningsfuld behandling, men man skal være klar over, at man som stamcelletransplanteret ser frem mod et kortere liveperspektiv, end hvis man var rask. Det siger jeg med det forbehold, at vi ikke har så mange år at trække data fra, i og med det stadig er forholdsvis nyt, at vi i dag også kan bruge behandlingen på en noget ældre del af befolkningen”.

”En stamcelletransplantation er hård for kroppen, og det kommer bag på de fleste, at det faktisk tager lang tid at komme tilbage til noget, der ligner et normalt liv. Det ville være rart, hvis vi som læger kunne være mere præcise om, hvad patienterne kan forvente sig. Det bedste, vi kan gøre, er at følge patienterne meget tæt for at kunne reagere, når der er brug for det, men vi kan ikke vide på forhånd præcis, hvordan det vil gå. Meget afgørende er det dog, at man sørger for at holde sig i gang og leve så sundt som muligt. Jeg er klar over, at det kan lyde som et irriterende budskab, især for de lidt ældre, men det er vigtigt,” forklarer Marietta Nygaard.

Nu hvor behandlinger som CAR-T-cellebehandling bliver mere almindeligt, vil man så se et fald i antallet af transplantationer?

”Det er der mange, der gør sig tanker om, men jeg tror det ikke. For selvom CAR-T-cellebehandling er en god behandling, så er der stadig mange, der får tilbagefald efter den behandling. Sker det, er der ikke så mange andre steder at gå hen end til stramcelletransplantation. Ved nogle sygdomme er CAR-T-cellebehandling ikke så sikker på den lange bane. Man kan måske forestille sig, at CAR-T-cellebehandling bliver en vej frem mod transplantation, men der er vi ikke endnu,” slutter Marietta Nygaard.

Ny blodtype!

Ved en allogen stamcelletransplantation vil man, hvis man ikke har samme blodtype som donor, få en ny blodtype med i købet – altså donors. Det vil kun i nogle forholdsvist sjældne tilfælde være et problem, men man skal huske det, fx hvis man er i kontakt med en blodbank.

*Autolog og allogen – forskellen
Autolog stamcelletransplantation: Stamcellerne kommer fra patienten selv. Dette betyder, at stamcellerne høstes fra patienten, behandles og derefter gives tilbage til samme patient.

Allogen stamcelletransplantation: Stamcellerne kommer fra en donor, som kan være et familiemedlem eller en ikke-relateret donor. Dette kræver en kompatibilitetsmatch mellem donorens og modtagerens væv.

Autolog transplantation har generelt færre risici og komplikationer sammenlignet med allogen transplantation.

Autolog stamcelletransplantation er ikke en mulighed pga.:

  • Utilstrækkelig stamcelleproduktion: Hos nogle patienter kan kroppen ikke producere nok stamceller til at høste og genindsætte.
  • Sygdommens natur: Hvis kræften eller sygdommen påvirker knoglemarven eller stamcellerne, kan de høstede stamceller også være beskadigede eller inficerede.
  • Behandlingsrespons: Nogle sygdomme reagerer bedre på allogen transplantation, hvor donorstamceller kan hjælpe med at bekæmpe sygdommen mere effektivt.