Fra LyLe Fokus, november 2024:

Myelodysplastisk syndrom (MDS) og akut myeloid leukæmi (AML) er to forskellige blodkræftsygdomme. De er dog beslægtede, fordi MDS i sin mest kritiske form kan udvikle sig til AML. AML kan også opstå uden forudgående MDS. Vi har bedt hæmatologen Hans Beier Ommen fra Aarhus Universitetshospital fortælle om de to sygdomme og den relation, der er imellem dem. Hans Beier Ommen beskæftiger sig i sit daglige arbejde især med MDS og AML.

”Når jeg skal forklare en patient, der netop har fået diagnosen MDS, hvad det er for en sygdom, plejer jeg at sige, at det ikke er én sygdom, men mange,” forklarer Hans Beier Ommen. ”MDS er en gruppe af sygdomme, hvor knoglemarven ikke fungerer normalt. Har man MDS, producerer knoglemarven umodne eller defekte blodceller, og det fører til, at der er for få røde blodlegemer, hvide blodlegemer eller blodplader i blodet. Det kan betyde, at de blodceller, der faktisk dannes, ikke fungerer ordentligt. MDS udvikler sig ofte langsomt, men i nogle tilfælde kan sygdommen transformere til den mere aggressive blodkræft AML. Helt generelt er MDS en svær sygdom at behandle.”

I den kliniske hverdag opdeles MDS lidt groft i høj- og lavrisiko, hvor lavrisiko betyder, at sygdommen sandsynligvis vil udvikle sig langsomt, og at patienten ofte har en længere forventet levetid uden en umiddelbar trussel om, at sygdommen kan udvikle sig til leukæmi.

Ved den mest milde MDS-sygdom (lavrisiko) er udgangspunktet, at knoglemarven ikke fungerer normalt, og at patienten typisk har anæmi – dvs. mangel på de røde blodlegemer, der fører ilt rundt i kroppen. Der kan også være tale om såkaldt trombocytopeni, hvor antallet af blodplader er lavt. Deres opgave er at få blodet til at koagulere (størkne) og forhindre blødninger. Behandlingsmæssigt er der umiddelbart to behandlinger, der skal i spil: Blodtransfusioner og epo (epoetin). En tredje mulighed er blodpladetransfusioner, hvis der er problemer med blødninger, men dette forekommer forholdsvis sjældent.

Blodtransfusioner gives, når en person har brug for ekstra blod eller blodkomponenter for at rette op på anæmien (blodmanglen). Blodtransfusioner har den bagside, at man kan få for meget jern, der i for høje koncentrationer er giftigt for kroppen. Det kan behandles effektivt med to forskellige tabletbehandlinger, der begge kan trænge jernet ud af kroppen. Denne behandlingsform kaldes jernkelering.

Epo et hormon, der naturligt produceres af nyrerne og spiller en central rolle i dannelsen af røde blodlegemer. Som medicinsk behandling anvendes syntetisk epo, som stimulerer knoglemarven til at producere flere røde blodlegemer.

Tæt på leukæmi

Højrisiko MDS ligner mere akut leukæmi og indebærer en større risiko for, at sygdommen udvikler sig til AML.

Patienter med højrisiko MDS har ofte en mere aggressiv og hurtig sygdomsudvikling, og deres blodceller kan være mere skadede eller umodne. Det fører til en række symptomer som infektioner, blødninger og ekstrem træthed.

Behandlingen af højrisiko MDS har fokus på det altoverskyggende problem, at sygdommen kan udvikle sig til AML. Derfor er behandlingen intensiv kemoterapi eller knoglemarvstransplantation.

”Jeg plejer – som det er ret almindeligt – at sige til mine patienter, at MDS betyder ’sløv knoglemarv’, men i samme åndedrag forklarer jeg, at det faktisk er en dårlig betegnelse, fordi det kun dækker over lavrisiko MDS,” fortæller Hans Beier Ommen. ”Snakker vi om MDS med en højere risiko, lyder ’sløv knoglemarv’ lidt for uskyldigt og lidt for godartet, fordi man i virkeligheden er tæt på at have akut leukæmi.”

”Spørgsmålet om, hvor grænsen mellem lav- og højrisko egentlig går, giver anledning til nogen diskussion blandt lægerne. Det handler om, hvor mange blaster, man har i blodet. Blaster er umodne blodceller, der ikke fungerer ordentligt, og grænsen går et sted mellem 10 og 20 procent af det samlede antal blodceller. Har man kun 10 procent, vil man typisk tale om lavrisiko MDS, men hvor grænsen går mellem lav og høj er til løbende diskussion. Måske handler det ikke så meget om procenter, men mere om, hvad der er den molekylærbiologiske baggrund for, at man har problemet,” forklarer Hans Beier Ommen.

Azacitidin har fundet en betydelig plads i behandlingen af MDS. Hvem har glæde af dette lægemiddel?

”Azacitidin er en mild form for kemoterapi, der blev godkendt i Danmark i 2008. Det var det første lægemiddel, der specifikt blev godkendt til MDS. Det var et fremskridt, men ikke noget egentlig gennembrud i behandlingen. Desværre er der ikke siden kommet lægemidler, der specifikt retter sig mod MDS. Behandlingen med azacitidin hjælper med at forbedre blodcelleproduktionen, reducere antallet af unormale celler, og i nogle tilfælde kan det forsinke udviklingen af sygdommen eller forhindre den i at blive til mere aggressiv kræft. Azacitidin er godt til nolge, men ikke til alle. Typisk vil vi kun give det til patienter med højrisiko MDS.”

Ingen vej udenom knoglemarvstransplantation

”Hvis man er et ’ungt’ menneske med lavrisiko MDS – og det vil i denne sammenhæng sige, at man er under 70 år – kan en helbredende knoglemarvstransplantation komme på tale,” forklarer Hans Beier Ommen. ”Den præcise aldersskelnen er dog forbundet med nogen usikkerhed for nogle 73-75-årige – dem, der er fysisk aktive og passer på sig selv – kan være i en betydelig bedre sundhedstilstand end andre på 70 år, der kan være belastet af anden sygdom. I øvrigt er det måske kun 10 procent af alle MDS-patienter, der er under 70 år. Men transplantation er ikke uden problemer. Derfor skal man gøre det på det rigtige tidspunkt i sygdomsudviklingen, og her er lav- eller mellemrisiko bedst. Vi holder meget nøje øje med blodprøverne for at kunne spotte, hvornår vi skal lave en knoglemarvsprøve mere, så vi kan se, om det er ved at udvikle sig til noget andet.”

”Hvis vi taler om højrisiko MDS gælder ligeledes, at hvis man skal helbredes, så er der ingen vej udenom knoglemarvstransplantation. Vi holder især øje med de ’unge’ patienter i god form, fordi transplantation for den gruppe er mest realistisk og mindst risikabel. Det handler om at få trykket sygdommen mest mulig i bund forud for transplantationen. Der er forskellige strategier for, hvordan man forbereder en patient til transplantation, og her er den hidtidige løsning intensiv kemoterapi, der kræver et forholdsvis godt helbred i udgangspunktet. I dag har vi mulighed for at behandle med kombinationen af Azacitidin og det forholdsvis nye, målrettede lægemiddel venetoclax. Det er en såkaldt BCL2-hæmmer, der kan få kræftcellerne til at dø. Denne kombinationsbehandling er kun godkendt til patienter med AML, som ikke er egnede til intensiv kemoterapi. Men det er en definitionssag, om patienten har MDS eller AML. I praksis betyder det, at har man mellem 10-20 procent blaster, så mener vi, at MDS-sygdommen er så tæt på at være AML, at det giver mening at bruge kombinationsbehandlingen. Det er en behandling, vi heldigvis har rigtigt gode erfaringer med, men som heller ikke er uden bivirkninger. Derfor har vi nu forsøg i gang, hvor vi bruger mindre doser, og det ser faktisk ud til at virke lige så godt.”

Det er en afvejning, hvilken strategi man vælger

”Når det er sagt,” fortsætter Hans Beier Ommen, ”så viger vi ikke tilbage for at bruge klassisk intensiv kemoterapi forud for en transplantation, hvis der er tale om en patient under 70 år, der ikke er belastet af anden sygdom og er i god form. Det er en meget belastende behandling, men også den, vi har bedst evidens for virkningen af. Det er en afvejning, hvilken strategi man vælger, men det er faktisk noget, vi taler en del med vores patienter om. Behandlingen skal passe til den enkeltes situation. For nogle er det vigtigt, at vi snakker indgående om de muligheder, der foreligger, mens andre helst vil være fri og har tillid til, at vi gør det rigtige. Helt overordnet kan man argumentere for, at der er en del 72-årige, der ikke kan tåle den intensive kemobehandling, som skal forberede dem på transplantation, hvor det derfor vil være relevant at bruge den forholdsvis nye kombinationsbehandling i stedet.”

Kombinationsbehandlingen (azacitidin/venetoclax) er blevet betegnet som et gennembrud i behandlingen af AML, hvor der tidligere har manglet behandling. Er det rigtigt?

”Ja, vi er glade for den behandling, når man tænker på, hvor mange 75-årige vi sad med for bare nogle få år siden, uden at kunne tilbyde dem noget som helst. Det kan vi i dag, men her skal man huske, at den første måned i denne behandling, hvor leukæmien, gør at knoglemarven ikke fungerer, er meget hård. Men det har givet os et redskab til at presse leukæmien så meget i bund, at transplantation kan komme på tale. I nogle tilfælde er toxiciteten dog så alvorlig, at det ikke kan gennemføres. Træerne vokser ikke ind i himlen, så at sige, men generelt er vi blevet meget dygtige på alle landets hæmatologiske afdelinger til at bringe patienterne frem til en tilstand, hvor transplantation kan komme på tale.”

Hvad er AML for en sygdom?

Som nævnt er AML en sygdom, som kan tage afsæt i MDS, men det er langt fra tilfældet for alle, der rammes af denne sygdom.

”Mange patienter har en akut leukæmi, der på ingen måder ligner MDS. Hvis vi snakker om børn og unge med AML, er der ingen lighedspunkter. AML er en sygdom, som i modsætning til MDS, udvikler sig meget hurtigt, og som straks skal behandles med intensiv kemoterapi. Behandling kan helbrede nogle, men langt fra alle, og hører man til de sidste, er der kun transplantation tilbage – hvis man vel at mærke kan tåle det.”

Forekomsten af AML, der ikke er startet med MDS, bliver mere sjælden med alderen. Typisk får man AML (uden forudgående MDS) op til ca. 70-års alderen og starten af 80-års alderen. Cirka en fjerdedel af patienterne klarer sig med kemoterapi. Den omtalte kombinationsbehandling (azacitidin/venetoclax) virker faktisk allerbedst hos dem, der ikke kan tåle intensiv kemoterapi og får AML uden forudgående MDS. Vi er ret begejstrede for den behandling,” understreger Hans Beier Ommen, ”og noget tyder endda på, at man kan pausere behandlingen hos nogle patienter. Når det er sagt, skal det understreges, at langtidseffekten ikke er god. Med de data, vi har nu, taler vi om en overlevelse på op til fem år. Sygdommen kommer altid igen for denne gruppe af patienter.”

Har kombinationsbehandlingen betydet, at flere AML-patienter nu kan komme i knoglemarvstransplantation?

”Det tror jeg ikke, men den har betydet, at vi giver intensiv kemoterapi til færre. Inden vi havde kombinationsbehandlingen, kunne vi godt finde på at give en 73-74-årig intensiv kemoterapi. Det gør vi ikke længere.”

”Vi har i dag en betydeligt bedre indsigt i de to sygdomme AML og MDS end for bare fem år siden, og hvad det er, der gør, at de kan ligne hinanden rent genetisk. En af de store landvindinger er vores forståelse af den særlige mutation TP 53, der betyder, at kemoterapi ingen virkning har. Det indebærer, at vi i dag kan undlade at behandle patienter med denne mutation med en kemobehandlingen, der alligevel ikke vil virke. Vi sparer på den måde disse meget hårdt ramte patienter for en frygtelig hård behandling, der bare vil gøre den sidste del af deres liv langt mere ubehagelig end nødvendigt. Hvis en behandling ikke virker, skal man selvsagt lade være med at bruge den,” slutter Hans Beier Ommen.