Fra LyLe Fokus, november 2020:

Vores viden om sygdommen myelodysplastisk syndrom (MDS) har udviklet sig betydeligt i de senere år-tier, og behandlingsmulighederne er blevet flere og bedre. Men selvom der er gode takter i udviklingen af nye lægemidler, er MDS stadig en hård nød at knække for lægerne og en alvorlig sygdom for dem, der får den.  Vi har bedt overlæge Klas Raaschou-Jensen fra Hæmatologisk Afdeling X på Odense Universitets-hospital give en status på vores viden om og behandling af MDS.

Når man har MDS, er ens knoglemarv ramt af en kræftsygdom, som betyder, at den ikke producerer tilstrækkeligt mange modne blodceller. Lægerne kalder det populært for ’doven knoglemarv’, og før man kunne beskrive sygdommen under den samlende betegnelse MDS, talte man om ’preleukæmi’ – altså en sygdomstilstand, der kunne føre til leukæmi. I mange år var MDS ikke klassificeret som en egentlig kræftsygdom, men blev det, da man blev klar over, at der var tale om en klonal sygdom, dvs. en sygdom, der bygger på en genetisk forandring, der styrer blodcellens udvikling. Forkortelsen MDS – og herunder ikke mindst ordet ’syndrom’ – afspejler sygdommens kompleksitet. Når der er tale om et syndrom, betyder det, at der er et stort antal forskellige varianter af sygdommen.

I knoglemarven produceres røde og hvide blodlegemer og blodplader, men ved MDS kan koncentrationen af dem falde. Symptomerne ved MDS skyldes den dårlige knoglemarvsfunktion.

Ved mangel på røde blodlegemer (anæmi), vil man opleve træthed, forpustethed og svimmelhed. Ved mangel på hvide blodlegemer vil man have øget tendens til infektioner. Ved blodplademangel er symptomerne ofte blødninger, fx i form af blå mærker og næseblod.

Symptomerne vil ofte have stået på i nogen tid, før sygdommen påvises. Man har ikke nødvendigvis mangel på alle typer blodlegemer, men 80 pct. af patienter med MDS har mangel på røde blodlegemer ved diagnosen.

Gennemsnitsalderen for patienter, som får diagnosen MDS, er 73 år, og 86 procent af dem er ældre end 60 år. Sygdommen rammer oftere mænd end kvinder.

MDS opdeles i to hovedgrupper: Lavrisiko og højrisiko

”I lavrisiko-gruppen, der udgør ca. to tredjedele af alle MDS-patienter, vil sygdommen være forholdsvis fredelig, og man vil med stor sandsynlighed kunne leve med den i årevis med en god livskvalitet, og uden at den udvikler sig kritisk,” forklarer Klas Raaschou-Jensen. ”Har man en mild variant af sygdommen, vil den typisk kun påvirke ens blodprocent og forårsage blodplademangel, der kan komme til udtryk som milde blødninger. Disse patienter bliver tilbudt at gå til regelmæssige kontroller og få taget blodprøver med jævne mellemrum. Med tiden kan sygdommen udvikle sig på en måde, der skaber behov for jævnlige blodtransfusioner. Det vil typisk være en til to gange om måneden og med tiden måske hyppigere. Med blodtransfusionerne kan man holde symptomerne i ave. I mange tilfælde kan det også blive nødvendigt at supplere med EPO-behandling, der stimulerer produktionen af de røde blodlegemer. Det er en behandling, man kan være på i årevis, hvis man er i lavrisiko-gruppen, og sygdommen ikke udvikler sig mere kritisk. Selvom man er diagnosticeret til at være i lavrisiko-gruppen, er der en risiko for, at kromosomforandringer forværrer sygdommen.”

Er man i højrisiko-gruppen, vil sygdommen komme mere voldsomt til udtryk og kan i værste fald udvikle sig til livstruende akut leukæmi, der kræver indlæggelse og indgriben med kemoterapibehandling. Er man relativt ung (typisk under 65 år), kan en stamcelletransplantation med bloddannende stamceller fra en rask donor komme på tale. Det er den eneste behandling, hvor helbredelse er mulig, men det er også en meget intensiv behandling, der forudsætter, at patienten ikke lider af andre sygdomme som diabetes og hjertekarsygdomme. Et transplantationsforløb, der altid involverer intensiv kemobehandling, indebærer en vis risiko for patienten, idet infektioner undervejs kan blive livstruende. I praksis er det – på grund af alderen ved diagnosetidspunktet – forholdsvis få MDS-patienter, der tilbydes en stamcelletransplantation.

Hos nogle patienter kan der i lang tid i forvejen være tale om, at ens blodtal har været afvigende. Man kan have haft en let blodmangel eller et lidt nedsat blodpladetal. I nogle tilfælde kan der være taget en knoglemarvsprøve flere år før, hvor man ikke har set tegn på begyndende MDS, og hvor man nogle år efter konstaterer forværrede blodtal. Det vil føre til en ny knoglemarvsundersøgelse, og har man materiale fra patienten liggende i en biobank fra den første prøve, vil man kunne se, at der er molekylære biologiske forandringer, der altså ikke i første omgang førte til en mistanke om en spirende MDS-sygdom.

I andre tilfælde kommer sygdommen mere pludseligt, hvis der er sket en mere alvorlig genetisk forandring. Det kan betyde, at man med kort varsel får en lav blodprocent eller et lavt antal hvide blodlegemer.

Blod og jern

Hyppige blodtransfusioner, der gives til mange patienter i lavrisiko-gruppen, som døjer med forpustethed og hjertebanken ved selv moderat bevægelse, kan udvikle sig til et alvorligt helbredsproblem. Det vil typisk ske, når man har fået blod mange gange over et længere forløb – typisk mere end 25 portioner blod. Med hver portion blod følger en mængde jern, som kroppen ikke selv kan skille sig af med. Det kan føre til en ophobning af jern, som bl.a. kan føre til leversvigt og kredsløbsproblemer. Hvis lægerne vurderer, at man stadig har mange leveår foran sig og i øvrigt har et nogenlunde godt helbred, kan man blive tilbudt såkaldt jernkelering. Det er en behandling, der kan uddrive jernet fra kroppen, men som man ofte tøver med at bruge på grund af dets betydelige bivirkninger.

Nye stoffer er på vej

”Overordnet set er MDS en sygdom, som har givet og fortsat giver betydelige behandlingsmæssige udfordringer, og hvilken behandling der kan tages i brug afhænger af, hvilken undertype af MDS man har,” fortæller Klas Raaschou Jensen. ”Eneste helbredende behandling er som nævnt knoglemarvstransplantation. Men der sker behandlingsmæssige fremskridt. For ca. 10 år siden kom Revlimid, som bruges på transfusionskrævende patienter med den såkaldte 5Q minus-variant. Det hjalp de 5-10 procent af MDS-patienter, der har denne særlige undertype. Nogenlunde samtidigt kom Azacitidin (Vidaza), som især kunne hjælpe højrisiko-patienterne. Siden da er der ikke kommet nye behandlinger til, som specifikt er godkendt til MDS-sygdom.”

Lige nu knytter der sig forventninger til lægemidlet Luspatercept, som er en form for EPO, der kan øge mængden af røde blodlegemer og dermed blodprocenten, fortæller Klas Raaschou-Jensen. Til at starte med vil det først og fremmest blive brugt på den gruppe af lavrisiko-patienter, der har såkaldte ringsideroblaster. Klas Raaschou-Jensen håber, at dette stof vil blive tilgængeligt for danske patienter i 2021.

Et andet eksempel på nyudvikling inden for MDS er en kombinationsbehandling, der omfatter Azacitidin og det nyere lægemiddel Venetoclax. Det har vist sin relevans i forhold til AML, men også i MDS. Klas Raaschou-Jensen siger om denne kombinationsmulighed, at den kan være nøglen til at bringe sygdommen så meget i ro eller få den til at trække sig så meget tilbage, at det kan bringe patienter, der ellers ikke ville komme i betragtning hertil, frem til en transplantation. Kombinationen af disse to lægemidler er endnu kun mulig inden for rammerne af kliniske studier, og der er lang vej endnu inden godkendelse og ibrugtagning. Der er dog allerede nu udtrykt håb om, at dette kan blive en fremtidig standardbehandling. Indtil da vil patienter kun kunne tilbydes behandlingen gennem forsøgsprotokoller.   

Generelt ser det ud som, at kombinationen af Azacitidin og andre stoffer kan have potentiale til at bremse udviklingen af MDS til akut leukæmi. Lige nu arbejdes der på et nordisk studie med afsæt fra Rigshospitalet, hvor Azacitidin kombineres med C-vitamin i håb om at opnå bedre behandlingsrespons. C-vitamin vil i så fald kunne booste virkningen af Azacitidin. Dette kan du læse mere om andet steds i dette blad.

Nævnes kan også, at der kan være hjælp at hente for den undergruppe af patienter, der er ramt af TP53-muteret sygdom. Her er det stoffet APR-246, der har vist sig lovende og potentielt kan finde plads blandt fremtidige behandlinger. Også med dette stof er der håb for, at det kan hjælpe patienter til at nå frem til transplantation.

Kombination af kendte og nye lægemidler

I det hele taget er der en stigende opmærksomhed mod at kombinere kendte, gængse lægemidler med nye, avancerede stoffer. Styrken i de nye præparater er, at de kan vise sig at være gode at kombinere med allerede kendte lægemidler, men det er kun den ene del af det. Væsentligt er det naturligvis også, at de nye stoffer har helt andre virkningsmekanismer og er mere direkte målrettet de syge celler.

”Der er ikke nye lægemidler lige rundt om hjørnet, der kan bringes os i retning af helbredelse uden transplantation, men det ser ud som om, at vi hos flere patienter kan bringe sygdommen i ro uden brug af intensiv kemoterapi og få dem frem til stamcelletransplantation,” siger Klas Raaschou-Jensen. ”Det vil betyde, at også patienter med lidt højere alder vil kunne komme i betragtning. Der vil dog fortsat være patienter, der på grund af svære infektioner vil være for svækkede til at kunne gennemføre et transplantationsforløb. Vi mangler stadig mere solide data på, hvor langt vi kan komme med kombinationen af Azacitidin og anden medicin. De vil forhåbentlig komme i de kommende år.”

”Kerneydelsen på de hæmatologiske afdelinger er fortsat at hjælpe patienterne til en fornuftig livskvalitet med de behandlinger, vi har til rådighed. Vi ved i dag, at jo mere fysisk aktiv man er, jo højere funktionsniveau kan man opretholde. Det kræver en god blodprocent, og at man kan holde infektioner og tyngende træthed fra livet. For mange er træthed eller fatique en meget stor belastning at leve med, men fysisk aktivitet og sund levevis er nøglen til, at man faktisk kan opleve fremgang frem for forfald,” slutter Klas Raaschou-Jensen.

>> Læs mere i artiklen ‘MDS og det internationale prognostiske scoringssystem (IPSS)